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陈雄教授,吴红波教授:TKI一线争霸,达可替尼如何脱颖而出?

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靶向时代,达可替尼引领一线精准治疗!

肺癌治疗已进入精准医疗时代,基因检测的重要性日益显著,在指导精准靶向治疗方面具有重要价值。酪氨酸激酶抑制剂(TKI)是针对表皮生长因子受体(EGFR)突变非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗手段,

但临床实践中,TKI靶向治疗仍面临一线选择、治疗耐药等一系列问题,“医学界”特邀联勤保障部队第九00医院陈雄教授以及河南省肿瘤医院吴红波教授为我们介绍精准时代,如何优化NSCLC的治疗选择。

基因检测在NSCLC精准治疗中的

应用现状及未来探索

PART 01

陈雄教授表示目前国内基因检测比例偏低,但随着基因检测技术的成熟和不断推广,未来的覆盖率会越来越高。

基因检测得益于精准诊疗的发展,肺癌是所有实体瘤中在精准诊疗方面表现最为突出的瘤种,他强调:“几乎所有NSCLC患者,都有必要做基因检测,甚至需要多次检测,若患者首次检测有EGFR驱动基因突变,可以针对性地选择TKI治疗,

出现耐药后,有必要再次进行活检或者液体活检,这有助于了解TKI的耐药机制并制订后续治疗方案。若患者是因为出现了小细胞化,后续可能采用化疗;若患者产生了新的突变类型,则可能换用新的TKI治疗。”

此外,他指出克服TKI耐药一直是临床关注的热点,如何通过精准的基因检测技术发现耐药机制从而采取针对性的治疗措施是未来探索的方向。

PART 02

吴红波教授指出尽管近几年肺癌发病率有所增加,但随着肺癌规范化治疗理念的推广,基因检测越来越受到重视,但目前的整体覆盖率仅10%左右,离理论预期相差甚远。

按照病理组织学分类,肺癌一般分为小细胞肺癌(SCLC)和NSCLC,其中SCLC仅占15%-20%,大部分患者属于NSCLC,NSCLC包括鳞癌、腺癌、大细胞癌及混合细胞癌等。

非鳞癌中驱动基因突变患者所占比例高达70%-80%,如常见的EGFR突变、ALK突变等,目前都有对应的靶向药物治疗,且临床疗效相比传统疗法获益显著,所以推荐这类患者做基因检测以获得更长生存的机会。

混合型肺癌(鳞腺癌)患者可能也存在驱动基因突变,能通过基因检测从靶向治疗中获益,而对于吸烟的鳞癌患者则不推荐基因检测。

对于具有驱动基因突变的NSCLC患者,若治疗后出现进展,需要再次进行基因检测。他强调:“按照以前的基因检测结果指导目前的治疗,肯定是错误的,随着现在检测技术的提高,给患者创造了二次甚至多次检测的机会,因此,针对驱动基因突变患者,再次检测会伴随患者的整个治疗过程”。

TKI耐药是目前临床面临的突出问题,联合用药是探索方向之一,比如TKI与抗血管生成药物的联合(A+T)、与化疗的联合,能否延长患者的无进展生存期(PFS),延迟耐药的发生。

若联合治疗后出现耐药,这种耐药机制与TKI单药治疗的耐药机制是否一致,未来也值得探索。另外当患者出现耐药后,及时干预或补救很重要,因此,如何尽早发现耐药机制也是未来需要探索的方向。

EGFR-TKI一线优选如何排兵布阵

PART 01

陈雄教授表示:“选择什么方案用在一线,首先要考虑药物疗效,二是考虑药物耐药后的治疗方案能否取得整体总生存期(OS)的延长,三是毒性,四是经济因素,当然在不考虑后两者的情况下,重点我们会关注PFS和耐药后续治疗的问题。

依据目前一代、二代、三代药物的临床研究数据,若是考虑TKI单药治疗,二代和三代药物我会优先考虑在特定人群中使用,对于初诊出现脑转移的患者,可能会优选三代药物,通过ARCHER 1050研究成果也让我对二代TKI的使用产生了偌大的信心”。

ARCHER 1050研究显示达可替尼是目前唯一在EGFR突变晚期NSCLC中国人群中PFS超过18个月的TKI[1]。在OS上也有惊艳数据,ARCHER 1050研究证实达可替尼是首个为EGFR突变晚期NSCLC患者提供具有临床意义OS改善的TKI,患者中位OS长达34.1个月,相比一代TKI(26.8个月)延长了7.3个月[2]

2019年欧洲肿瘤内科学会亚洲年会(ESMO Asia)公布的ARCHER 1050亚洲研究数据表明,达可替尼较吉非替尼的中位OS延长了8.6个月,分别为37.7个月和29.1个月,中位PFS延长了7.2个月,分别为16.5个月和9.3个月[3]

此外,针对EGFR常见突变亚型达可替尼也有更显著的生存获益,尤其在21 L858R患者中,相比吉非替尼的23.2个月,达可替尼的中位OS长达32.5个月,延长了9.3个月(HR=0.665,95%CI:0.470-0.947),死亡风险降低了33.5%[4]

因此,达可替尼针对总人群、亚裔人群以及21 L858R突变人群都有显著的生存获益。此外,中国第17届肺癌高峰论坛专家共识中,已经将达可替尼作为21 L858R患者一线治疗的优选推荐方案。

ARCHER 1017研究结果显示达可替尼治疗进展后53%的患者合并T790M突变[5],即达可替尼治疗耐药后超过半数患者可以序贯三代TKI治疗,ARCHER1050研究表明在三代EGFR TKI不可及的情况下,仅9.7%的序贯比例仍能给患者带来长达3年之久的生存获益(OS长达36.7个月)[2]

如今三代EGFR TKI可及性大大提高,相信达可替尼起始,序贯三代的治疗模式能给患者带来更长的OS获益。

在安全性方面,达可替尼最常见的不良反应是腹泻、皮疹、口腔黏膜炎等。这些不良反应主要因抑制上皮EGFR表达引起,与既往达可替尼的研究结果保持一致,且没有出现新的安全性信号。

通过剂量调整以及合并用药可以控制大多数达可替尼相关的不良事件,且降低剂量不影响疗效还可以减轻患者经济负担。

PART 02

吴红波教授表示TKI已经成为EGFR驱动基因突变患者的基石药物,在一代、二代、三代TKI药物中如何进行一线选择是临床面临的问题。在选择过程中耐药是重要的考虑因素,一代、二代TKI药物使用后相当一部分患者会出现T790M耐药突变,

而三代药物奥希替尼针对T790M突变患者疗效显著,因此,“1+3”、“2+3”治疗模式能很好地克服一代、二代TKI的耐药问题,且相关研究表明这种模式能显著延长患者生存获益。

而若一线首选三代药物,尽管目前研究数据显示了PFS和OS的双重获益,但根据FLAURA研究结果,三代奥希替尼在亚裔人群、中国人群、21L858R人群中OS均无获益,

并且三代TKI的耐药情况比较复杂,尤其用作一线时大部分患者找不到明确的耐药机制,后续治疗也没有标准的处理模式。因此,从耐药后续治疗的角度考虑,三代TKI并非一线优选。

那么一代和二代孰优孰劣呢,ARCHER 1050是头对头比较二代TKI达可替尼与一代TKI吉非替尼一线治疗EGFR突变晚期NSCLC疗效与安全性的的随机、开放标签的 Ⅲ期研究,该研究表明相比吉非替尼,达可替尼能显著延长中位PFS 5.5个月(14.7个月vs.9.2个月);

在中国人群中疗效更佳,PFS长达18.4个月,显著延长7.3个月,成为目前唯一在中国人群中PFS超过18个月的EGFR-TKI[1]。因此,相比吉非替尼,达可替尼更不容易出现耐药进展。

在OS方面,相比吉非替尼,达可替尼也有显著优势。2019 ESMO Asia上,ARCHER 1050研究更新了延长随访(47.9个月)后的OS数据。结果表明达可替尼的中位OS长达34.1个月,对比吉非替尼的27.0个月,延长了7.1个月[4]

进一步根据患者EGFR突变类型进行分层分析,在19 Del患者中,达可替尼和吉非替尼的中位OS分别36.7个月和30.8个月,达可替尼延长了5.9个月;在21 L858R患者中,两组中位OS分别为32.5个月和23.2个月,达可替尼延长了9.3个月[4]。即达可替尼针对EGFR两种典型的突变亚型都有生存获益优势,也夯实了其作为EGFR突变一线治疗选择的优选地位。

在安全性方面,达可替尼的毒性可以通过剂量调整进行有效管理,并且这种剂量调整不影响临床疗效。

最后吴红波教授强调了吴一龙教授在讲解《非手术肺癌首选全身治疗共识》时提及的兼顾疗效、安全性、生存质量和补偿机制的综合评分系统,基于此评分系统,共识将达可替尼作为21 L858R人群的优先推荐。

专家简介

陈雄教授,吴红波教授:TKI一线争霸,达可替尼如何脱颖而出?

陈雄教授

联勤保障部队第九00医院肿瘤科主任助理

副主任医师 医学博士 硕士生导师

中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会委员

中国抗癌协会整合肿瘤专业委员会委员

陈雄教授,吴红波教授:TKI一线争霸,达可替尼如何脱颖而出?

吴红波教授

河南省肿瘤医院呼吸内一科

肿瘤学博士 副主任医师

美国哈佛医学院达纳法伯癌症中心访问学者

中国医学教育协会肿瘤化疗治疗专业委员会委员

中国抗癌协会光动力专业委员会委员

世界内镜协会呼吸内镜协会委员

北京肿瘤病理精准诊断研究会青委会副主任委员兼副秘书长

河南省抗癌协会肿瘤心理学专业委员会委员

河南省抗癌协会食管癌专业委员会委员

参考文献:

[1]Wu YL, Cheng Y, Zhou X, Lee KH, Nakagawa K, Niho S, Tsuji F, Linke R, Rosell R, Corral J, Migliorino MR, Pluzanski A, Sbar EI, Wang T, White JL, Nadanaciva S, Sandin R, Mok TS. Dacomitinib versus gefitinib as first-line treatment for patients with EGFR-mutation-positive non-small-cell lung cancer (ARCHER 1050): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017 Nov;18(11):1454-1466.

[2] Mok TS, Cheng Y, Zhou X, Lee KH, Nakagawa K, Niho S, Lee M, Linke R, Rosell R, Corral J, Migliorino MR, Pluzanski A, Sbar EI, Wang T, White JL, Wu YL. Improvement in Overall Survival in a Randomized Study That Compared Dacomitinib With Gefitinib in Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer and EGFR-Activating Mutations. J Clin Oncol. 2018 Aug 1;36(22):2244-2250.

[3]https://www.sciencedirect.com/search?qs=ARCHER%201050&pub=Annals%20of%20Oncology&cid=321639

[4]https://www.sciencedirect.com/journal/annals-of-oncology/vol/30/suppl/S9?page=6

[5] Jänne PA, Ou SI, Kim DW, Oxnard GR, Martins R, Kris MG, Dunphy F, Nishio M, O’Connell J, Paweletz C, Taylor I, Zhang H, Goldberg Z, Mok T. Dacomitinib as first-line treatment in patients with clinically or molecularly selected advanced non-small-cell lung cancer: a multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014 Dec;15(13):1433-1441.

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