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切还是不切?肺癌合并多发结节的临床治疗经验,这场MDT说全了 | 金陵肺癌网络论坛

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切还是不切?肺癌合并多发结节的临床治疗经验,这场MDT说全了 | 金陵肺癌网络论坛

“南京金陵肺癌网络论坛”第10场精彩纷呈病案来啦!当期由南通大学附院高丽王朝花教授让我们叙述了一位初期肺癌合拼多发性结节患者的坎坷医治全过程,诸位特邀嘉宾也竞相对于此事共享了自身的诊治经验,敬请看下面。

伴随着影像诊断技术性的发展趋势和健康检查的普及化,临床医学上肺癌合拼多发性结节的患者愈来愈多。针对众多临床医生而言,这些患者毫无疑问是十分令人头疼的,由于,这些患者通常还合拼有别的呼吸道病症,吸气作用较弱。

怎样制订适合的治疗方案,摘除肿瘤的另外较大 水平地保存患者的心脏功能,是一个十分实际的难题。

01 一般材料

患者陈某某,男士,75岁,常规体检发觉肺部占位,于2016年2月就医。有吸烟史,吸烟指数2400支·年。有血压高史,内服非洛地平缓释胶囊医治。有糖尿病患者史,内服二甲双胍缓释胶囊医治。2年前曾因急性脑梗住院医治。

02 术前检查

胸部CT:(1)右下方肺占位,4.5厘米*3.2cm,考虑到肺癌可能大;(2)两肺窦汇区结节,右上方肺掺杂相对密度磨玻璃结节(GGO)(3)肺部及纵膈末见肿大淋巴结。

头部MRI、腹腔超声波及ECT内未见异常。

肺功能检查评定:FEV1(%)69.5%,MVV(%)72%,FVC(%)73.6%。

动脉血气分析:O:74.6毫米Hg;C2 O:46.6毫米Hg;S2 O2:95%;氧合指数:245;CEA:2.5ng/ml。

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2016-02-20 CT:右下方肺占位

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2016-2-20 CT:右上方肺掺杂相对密度GGO

03 疾病诊断及分期

确诊:右下方肺占位,两肺多发性结节,高血压,2型糖尿病,脑梗塞。

分期:cT2aN0M0。

04 医治过程

经普外科、影像科、呼吸内科、肿瘤消化内科、放疗科、检验科探讨后,于2016-02-24行“VATS右下方肺手术 针对性淋巴结节清理术”。

手术后病理学:硬块大小3.2cm,低分化腺癌,脉管侵害,末见神经系统及胸膜增厚侵害状况。“第7组”淋巴结节3枚,“第八组”淋巴结节4枚,“第9组”淋巴结节2枚及“第10组”淋巴结节4枚,“第11组”淋巴结节3枚,“第12组”淋巴结节5枚均末见癌转移。手术后病理学分期:pT2aN0M0(IB期)

手术后,因为患者具备低分化、脉管侵害、胸膜增厚侵害、硬块>4cm、边沿摘除、淋巴结节清理不充足等高风险要素。再度经普外科,检验科,肿瘤消化内科、放疗科、呼吸科、影像科多课程探讨及其患者愿意后,于2016-04-12至2016-06-25给予培美曲塞滑膜肉瘤放化疗4周期时间。

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輔助放化疗随诊期内患者右上方肺GGO长期保持

2017-2-5(手术后一年),患者右上方肺掺杂相对密度GGO出現进度。

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右上方肺GGO进度

2017-2 PET/CT检查:肺占位,考虑到右肺癌

接着,普外科、肿瘤消化内科、影像科、呼吸科、放疗科、检验科探讨后,考虑到患者残留肺功能检查不够,决策选用微波消融或立体式定项放化疗。

2017-02-26,患者行CT精准定位下右上方肺病灶微波加热消融术。消融术后,2017.04~2018.07复诊CT:右上方肺胸膜增厚下病灶平稳。

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2019-05-29,消融术后27月,CT复诊发觉肿瘤进度,右肺上叶团块,考虑到发作可能;右上方肺胸膜增厚下病灶较前稍有进度;纵膈内多发性肿大淋巴结,考虑到迁移可能。

2019-06-03,行EBUS-TBNA查验。病理学:上皮细胞性癌,趋向腺癌。ALK呈阴性,EGFR/ROS1/C-MET末见比较敏感突然变化,因为样本数不足,PD-L1未测。

2019-6-21至2019-10-14期内行培美曲塞滑膜肉瘤 贝伐珠单抗 PD-1单抗医治6周期时间,患者承受优良,仅出現Ⅰ°骨髓抑制,Ⅰ°皮肤发痒,功效评定一部分减轻(PR)。

2019-11-08迄今行培美曲塞 贝伐珠单抗 PD-1单抗三药保持医治,患者承受优良,仅出現Ⅰ°骨髓抑制,功效评定PR。

2019-05-29至2020-10-08期内复诊CT提醒:右上方肺消融手术后病灶较前变小;右上方肺胸膜增厚下病灶较前变小;纵隔多发性淋巴结节较前变小。

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05 特邀嘉宾探讨

1 右下方肺病灶和右上方肺病灶是不是同宗?尽快解决右上方肺结节是不是会给患者产生更高的盈利?

辛小燕教授:从影像诊断上剖析,我们可以发觉,患者右上方肺掺杂GGO的演化全过程有别于一般结节,从原位腺癌发展趋势到侵润腺癌时,结节的掺杂成份慢慢增加。

另外,患者右上方肺GGO发展趋势十分快速,生长发育方式和一般GGO的生长发育区别也很大。因而,考虑到是右下方肺粘液腺癌在肺内的播散,二者是同宗的。

吕镗烽教授:从影像诊断上看来,右上方肺病灶来自气管播散、淋巴结转移的可能耐热性并不大,因此 右上方肺病灶和右下方肺病灶应该是双原发性肿瘤,并不是同宗的。

顾俊教授:假如最开始发觉右上方肺GGO时尽早干涉,比如开展消溶解决,也许能够给患者产生更强的存活获利。但是最开始的情况下结节较小,因为技术性的限定无法确立这一结节的病理学。

而伴随着技术性的发展趋势,包含小超声波磁导航栏技术性在临床医学上的广泛运用。现阶段,我们可以根据一些更为优秀的技术性,确立右上方肺结节的病理学特性,解决起來会更简易。

苏欣教授:患者第一次手术治疗时,除开右下方肺的摘除,假如对右上方肺结节也开展肺段摘除,也许能够大幅度改进患者的愈后。由于,肺段摘除针对肺功能检查的危害较小,另外还能确立2个病灶是不是同宗,既是确诊也是医治。

除此之外,从患者的材料看来,部分消溶针对右上方肺病灶并沒有获得很好的实际效果,医治后患者病况进度反倒加速了。但是,中后期的免疫系统协同抗毛细血管及其化疗方案的挑选是十分取得成功的,实际效果很好。

宋勇教授:这一患者的病史材料比较丰富,患者存活時间也较长,贴近5年。针对患者右下方肺和右上方肺病灶是不是同宗,大伙儿的矛盾很大。一般来说,针对这类患者,临床医学上面2个病灶都取得病理学結果,并开展高通量测序的二代测序(NGS)检验,来分辨是不是同宗。

现阶段,尽管材料并不是很充裕,可是我本人较为愿意辛小燕教授的观点。由于,粘液腺癌在肺内如同“肺部感染”一样,四处播散。因此 ,患者右上方肺的病灶和右下方肺病灶应该是同宗的。

对于患者的手术治疗究竟该怎么做,是先摘除右下方肺病灶,等候右上方肺结节长大以后再解决,還是一开始就把右上方肺结节摘除。我认为,如果我们觉得这一结节风险性较高,就应当先做右上肺段切。而当时,大伙儿并不认为它是高危结节,因而沒有摘除,这才算是难题的关键。

如果当初,大家认真观察影像诊断转变,或是对右上方肺结节开展穿刺术,难题就非常简单。右上方肺结节是肺癌,右下方肺病灶也是肺癌,手术治疗状况也容许,能够一次性处理。手术后保存患者右上方肺2个肺段和一个中期,患者的吸气作用是足够的。

2 针对肺癌合拼多发性结节(GGO/GGN),临床医学上要如何处理?

宋勇教授:针对多原发性的结节而言,大家的工作经验便是一句话,“枪打出头鸟”,优先选择处理风险性高的结节,事后低风险性结节再次观查,等候结节变成高危时再解决。自然,这在其中也必须及时止损,能一次性处理的结节,也尽可能一次性处理。

3 患者处在部分末期时,驱动基因所有呈阴性,一线医治及其保持医治的计划方案及時间如何选择?

顾俊教授:患者历经原始培美曲塞滑膜肉瘤 贝伐珠单抗 PD-1四药协同计划方案医治,获得了十分理想化的实际效果。接着,选用培美曲塞 贝伐珠单抗 PD-1三药协同计划方案开展保持医治。

可是,从现阶段的专家共识或是手册看来,免疫系统协同抗血管生成医治是常见的保持治疗方案。而免疫疗法协同抗毛细血管医治再再加上放化疗的保持治疗方案,其安全系数现阶段也有待确认,将来大家必须大量的科学研究来明确这类协同计划方案的安全系数及其是不是能够用以一线保持医治。

宋勇教授:患者现阶段耐受力优良,协同计划方案的功效也很好。因而,强烈推荐增加保持医治時间,直到患者出現不耐受。接着刚开始降低药品,摘掉化疗药,应用免疫系统协同抗毛细血管医治。

4 临床医学上放疗后免疫疗法干预机会如何选择?

赵洪瑜:患者右下方肺摘除后,右上方肺GGO演化为肺癌。现阶段,针对初期肺癌患者而言,一般大龄、不能手术治疗或回绝手术治疗的患者是能够挑选放化疗的。

另外,依据现阶段的的共识,沒有病理学結果的结节,必须2个及之上影像诊断确诊考虑到恶变,肺癌MDT精英团队探讨以后或是患者愿意后才可以开展放化疗。而如今的关键是,放疗后免疫疗法等全身上下系统软件医治的干预机会该如何选择?

宋勇教授:PACIFIC科学研究告知大家,患者假如在放化疗3-4个礼拜后再做免疫疗法,会危害免疫疗法的功效,并且这一危害是欠佳的危害。因而,免疫疗法的干预机会应当尽快,尽可能在放疗后2周上下就刚开始免疫疗法。

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