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恶性结直肠息肉的内镜识别和管理策略六问六答

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2020年11月,英国结直肠癌多学好协作组(USMSTF)公布了恶变结十二指肠息肉的内镜鉴别和管理模式提议,为内镜医生评定镜下结十二指肠息肉及其管理方法出示了具体指导。

恶性结直肠息肉的内镜识别和管理策略六问六答 | 最新2020 USMSTF共识推荐

结十二指肠息肉是大部分结直肠癌的癌前病变,结十二指肠息肉的病变率在0.2%到5%中间。一些结十二指肠息肉累积了充足的突然变化,发展趋势为高級不典型增生,最后浸润黏膜下一层。这类浸润黏膜下一层的不典型增生即CRC。

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除此之外,CRC还可进一步产生淋巴结和毛细血管迁移。迁移的风险性在于内镜下和病理学特征。

对恶变息肉最好治疗方式的管理决策须根据内镜下的分辨。

针对残余在肠腔和/或相邻淋巴结节的风险性极低的恶变息肉,能够根据内镜解决。

针对若只是接受单纯性内镜切除,则随着很高的残余和/或淋巴结转移风险性的恶变息肉,最好是开展手术治疗切除。

难题1a.乙状结肠息肉的什么内镜下特征预兆着其为深层黏膜下癌?

(结十二指肠变病的深层黏膜下浸润界定为≥毫米 (1000 um)的黏膜下浸润,并与内镜切除后残余癌的高危有关,尤其是淋巴结转移的高危。)

大家提议考虑到具备下列特征的有蒂息肉和无蒂息肉存有黏膜下深层浸润:

NICE归类3型或Kudo归类V型(VN和VI)。

极力推荐,高品质直接证据。

难题1b.当猜疑为深层黏膜下癌时,无蒂息肉和有蒂息肉各自如何处理?

具备这种特征的无蒂息肉应接受穿刺活检(在表层特征毁坏的地区),穿刺术(除非是在盲肠或其周边),并提议开展手术医治。

具备深层黏膜下浸润的有蒂息肉应当接受内镜下息肉切除术。

弱强烈推荐,低品质直接证据。

黄药子探讨

1.无蒂变病(0-Is和0-II)

黏膜下深浸润的内镜特征是高宽比特异性的。Hayashi等应用80张图象和5名内镜权威专家对NICE 3个特征(色调、毛细血管、表层构造)开展了认证,并报导3个黏膜下浸润性癌中随意一个的预测分析准确度为94%,阴性预测值为96%。

一样,Kudo归类中的pit pattern Vn型提醒黏膜下深浸润。当发觉无蒂变病伴NICE 3或Kudo Vn特征时,穿刺活检应取表层特征毁坏地区,若没有盲肠内或其周边,可穿刺活检,并提议开展手术。

NICE 3和Kudo Vn特征常与表层溃烂和不规律相关。

2.有蒂变病(0-Ip)

具备黏膜下深浸润的有蒂息肉应考虑到开展内径切除。

全部有蒂变病应根据蒂部行总体切除,并经息肉首端及蒂部切割成两半行病理生理学查验。精确的病理学确诊是分期和医治的重要。

恶性结直肠息肉的内镜识别和管理策略六问六答 | 最新2020 USMSTF共识推荐

难题2a.什么内镜下特征能够预测分析无蒂息肉的黏膜下侵害?

内镜下主要表现为LST-NG形状,无蒂或凹痕,和内镜下主要表现为LST- G,随着实性结节的息肉,都提醒着黏膜下浸润癌的高危。

弱强烈推荐,中等水平品质直接证据。

难题6b.随着浅部黏膜下浸润的无蒂、有蒂恶变息肉的最好内镜下切除方式是啥?

在行得通的标准下,根据本地的权威专家建议,考虑到对这类变病开展一整块切除,而不是行内镜分块黏膜切除术(EPMR)。

若LST-G上面有显著实性结节,则最少解决实性结节地区开展一整块切除。

全部带蒂息肉,即便 很大,也应一整块切除。

弱强烈推荐,低品质直接证据。

黄药子探讨

针对无蒂变病,假如内镜下不由此可见黏膜下深浸润,则应进一步评定息肉的别的组织学特征,以预测分析黏膜下浅浸润的风险性。

凹痕性形状(0-IIc)的息肉(即便 是不大)经常出现浸润性的风险性。

融合Paris归类和大致组织学,能提升 对隐秘或隐匿型黏膜下浸润癌的预测分析(界定为欠缺黏膜下浸润性癌的电子内窥镜特征,如凹痕或溃烂的一部分,或表层pit pattern毁坏的地区),像0-Is非顆粒型和0-IIa Is非顆粒型变病整体上面有高些的潜在性黏膜下浸润癌的风险性。

JNET归类中的2B型变病有较高的黏膜下一层浅浸润风险性,假如行得通,应考虑到一整块切除。在沒有全电子光学变大的状况下,JNET可否获得精确的运用仍是未知量。

特别注意,不可以单纯性根据变病尺寸、部位预测分析黏膜下浸润的风险性,应融合别的的内镜下特征,相互预测分析。

多种研究表明,变病≥20毫米时黏膜下浸润的风险性高些。乙状结肠中一些大的无蒂变病是LST-G,这种变病浸润黏膜下的风险性较低。

据科学研究,与LST-G对比,LST-NG在右半部乙状结肠更多发,且更可能伴随黏膜下浸润。

总的来说,在欠缺黏膜下深浸润的内镜特征时,与黏膜下一层浅浸润风险性提升有关的内镜特征包含LST-NG(尤其是有凹痕形状)和有显著实性结节的LST-G。假如将这种变病总体切除,就会有可能精确精确测量一切黏膜下浸润的深层。

因为黏膜下一层浅浸润与内镜切除手术后肠腔或淋巴结节残余癌的非常低风险性有关,一整块切除和黏膜下浅浸润的病人能够防止手术治疗切除,而针对同一变病,在分块切除后可能需要手术切除。

ESD已被证实与最大的总体切除率有关。

难题3.针对具备黏膜下癌特征,且一整块切除的息肉标本采集,应怎样递交病理学?

大家提议总体切除具备浸润性癌有关特征的标本采集,以提升标本采集精准定位和病理学评定的方法解决。

弱强烈推荐,低品质直接证据。

黄药子探讨

病理报告应包含息肉的部位、尺寸和形状(包含无蒂或有蒂)。有病变风险性的一整块切除的息肉在福尔马林溶液泡浸前要固定不动在坚固的平面图,并在垂直平分内镜切除平面图开展病理切片。

针对已切除的带蒂息肉,应根据吸引住或应用陷阱器来取下变病。

大的有蒂疾病总体切除后不可为了便于根据吸引住取下而剁碎。在递交病理学后,变病应被一分为二,使切成片越过全部息肉头和蒂部。蒂部的灼烧烫伤一般为病理医生明确标本采集的切成片方位出示了一个非常好的标识。

假如蒂部快速缩回去,在将标本采集放进福尔马林溶液前,在蒂部置放一个订书针,能够保证 病理医生鉴别出蒂部并将标本采集恰当精准定位以开展切成片。

针对经EMR或ESD术猜疑有黏膜下浸润的无蒂变病,新鮮标本采集运用不锈钢板针固定不动在平面图上,再开展福尔马林溶液固定不动。不固定不动标本采集会造成 标本采集的机构收拢和打卷,防碍病理学恰当精准定位和切成片。

疾病应在垂直平分切除平面图的平面图上开展切成片,以得到 适度的病理学精准定位,一般以2毫米间距对全部疾病开展切成片。

标本采集固定不动不佳或能造成 病理医生无法找到侧切缘和竖直切缘,进而没法精确精确测量浸润深层和评定边沿累及状况。

难题4a.无蒂恶变息肉的哪样病理学特征与淋巴结转移风险性相关,进而提升原位癌或部分发作的风险性?

大家提议总体切除具备浸润性癌有关特征的标本采集,以提升标本采集精准定位和病理学评定的方法解决。

弱强烈推荐,低品质直接证据。

难题4b.有蒂恶变息肉的什么病理学特征与淋巴结转移有关,进而提升原点或部分发作的风险性?

有蒂恶变息肉若有下列特征之一,则应视作有癌残余或发作高危:肿瘤分裂差、淋巴结毛细血管侵害、切除边沿距肿瘤不上毫米。

极力推荐,中等水平品质直接证据。

黄药子探讨

切除息肉的病理学特征对预测分析淋巴结转移(LNM)和部分、地区或远方结直肠癌发作有愈后使用价值。

鉴别与LNM有关的特征(包含内镜下和病理学上特征)非常关键,因为它能輔助辨别需要手术的病人。

与有蒂和无蒂(无蒂、平扁、非息肉样)的恶变息肉有关的不好病理学特征包含低分化腺癌、淋巴结毛细血管浸润和肿瘤发芽。

NCCN手册强烈推荐下列4个特征做为LNM的高危和需要手术的特征:

呈阳性切缘(<毫米或没法明确)、病理学等级分类3或四级、淋巴结毛细血管浸润和肿瘤发芽。

必须留意的是,浸润深层和切缘是2个迥然不同的定义。浸润深层与无蒂的恶变息肉关联性最大;针对有蒂的息肉,切缘更关键的。

1.黏膜下一层浸润深层

在无蒂的恶变息肉中,黏膜下浸润的深层是是不是出現淋巴结转移的关键决策要素。

对浸润深层的评定必须根据一整块切除来开展。很多觉得,黏膜下浸润的深层是LNM的预测分析因素。

针对无蒂息肉,浸润深层(电子光学测微计精确测量)为≥毫米被觉得是黏膜下深层累及和LNM风险性是不是提升的分界线。

Kikuchi归类也获得了普遍科学研究。一般觉得,恶变浸润拘泥于浅部三分之一(SM1)产生LNM的风险性较低(1%-3%),可根据内镜切除并紧密检测。而SM2和SM3,产生LNM的风险性各自为8%和23%,必须开展手术治疗切除。

殊不知,因为在内镜切除的标本采集中原有肌层一切正常是不会有的,因而一个精确的SM水准一般是没法明确的。

Haggitt归类常见于精确测量有蒂恶变息肉的浸润深层,四级被觉得存有LNM高危。

2.息肉切除手术后切缘

息肉切除位置癌机构边沿与切除边沿中间的总宽是有蒂或无蒂恶变息肉产生LNM和发作的关键病理学风险源。

针对有蒂息肉,肿瘤挨近切除边沿是一个更关键的病理学风险源。

据报道,针对切缘为≥毫米的恶变息肉,部分癌和/或LNM的复发为0% – 2%。但针对切除缘为<毫米的恶变息肉,在内镜切除后再手术治疗切除的病人,部分癌和/或LNM的复发可提升到21%-33%。

3.肿瘤分裂级别

低分化肿瘤产生LNM的风险性高过中分化或高分化肿瘤。

4.脉管浸润

内镜切除标本采集中的淋巴结毛细血管浸润是LNM的另一个单独风险源,虽然病理医生应用的界定不尽相同,观测者间的差别也非常大。

5.肿瘤发芽

肿瘤发芽就是指在息肉的浸润性边沿有独立的肿瘤细胞或五个或更少的肿瘤细胞簇。一般在肿瘤发芽相对密度最大的网络热点处测算肿瘤发芽。

很多病理医生不将肿瘤发芽列入基本汇报。

近期,一个国际性肿瘤发芽的共识大会的提议发布了一份有关界定肿瘤发芽的的共识,并确立将肿瘤发芽与肿瘤等级分类分离。

该国际性工作组在关键申明上达成协议,包含肿瘤发芽界定为单独肿瘤体细胞或由4个或4个下列肿瘤细胞组成的体细胞簇;肿瘤发芽是恶变息肉LNM的单独预测分析因素,应在多课程探讨中与别的临床医学病理学特征一起接受评定,并做为CRC汇报系统软件的一部分。

AJCC和全新的2018年英国病理学家学校癌病计划方案均强烈推荐在汇报中列入肿瘤发芽状况。

在内镜下切除恶变息肉后,一切病理学要素的存有都和较高的癌病残余风险性相关,应被视作輔助手术治疗切除的一般条件,可是,最后是不是行手术治疗也需另外充分考虑病人本人的手术治疗风险性和共病状况。

假如肿瘤是无蒂或有蒂的变病,或有蒂的息肉,病理学不可以精确精准定位以出示最好的病理学评定,则必须手术医治。

难题5.恶变结十二指肠息肉的病例书写规范是啥?

提议病理报告遵照英国病理学家学好(College of American Pathologists)强烈推荐的模版,汇报应包括病理学种类、分化程度、肿瘤外扩散/浸润范畴、是不是带蒂、肿瘤边沿情况和是不是存有淋巴结毛细血管侵害。

大家提议另外纪录标本采集一致性、息肉尺寸、息肉形状和肿瘤发芽等。

弱强烈推荐,低品质直接证据。

黄药子探讨

依据英国病理学家学好出示的全新的汇报恶变变病的模版,汇报应列举肿瘤的部位,内镜医生应在手术治疗规定和内镜汇报中包含这种信息内容。

检验科医师应汇报标本采集的一致性(便于精确评定边沿),还应汇报息肉的尺寸和形状(有蒂或无蒂)。

在光学显微镜评定上,机构亚型应依照世卫组织的结直肠癌归类汇报。除此之外,等级分类应当应用四级等级分类系统软件来汇报,包含高分化、中等水平分裂、低分化和未分裂,并点评最比较严重的地区。

除此之外,还应汇报浸润性成份的尺寸与肿瘤的较大 范畴。

针对竖直切缘,应汇报浸润性癌与深刻切除边沿的间距(一般以mm为企业)、是不是存有淋巴结毛细血管侵害。假如发觉肿瘤发芽,也应报告。

难题6.什么医师应当参加恶变息肉病人的多课程管理方法?

提议建立一个消化内科医师病理学家、肿瘤学者、外科医师和病人中间的沟通交流方式,以相互管理决策恶变息肉的医治。

弱强烈推荐,直接证据品质低。

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