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当肺癌靶向治疗遇上难治性胸腔积液,看这些专家如何应对?| 金陵肺癌网络论坛

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当肺癌靶向治疗遇上难治性胸腔积液,看这些专家如何应对?| 金陵肺癌网络论坛

“南京金陵肺癌网络媒体”第11期精彩纷呈病案来啦!当期由苏州立医院门诊崔晶刚医师让我们叙述了一例驱动基因呈阳性NSCLC随着难治性胸腔积液患者坎坷繁杂的医治过程。给位特邀嘉宾也紧紧围绕患者的治疗方案和难治性胸腔积液的解决开展了猛烈的探讨。

一例驱动基因呈阳性末期肺腺癌伴全身上下多发性迁移的患者,在靶向治疗及其各种各样协同医治全过程中,头部疾病控制优良,但胸腔积液不断存有,肺部病灶也在医治全过程中数次进度。而针对这名患者脑转灶和难治性胸腔积液的解决,中国与美国医师分别造成了矛盾,每个权威专家也紧紧围绕此话题讨论开展了猛烈的探讨,敬请看下面。

01

基本信息

患者,沈某,女,59岁,因“干咳嗽一年余,加剧三天”于2019年10月31日住院。

病历摘要:患者一年前无显著发病原因出現干咳,干咳嗽,无痰,患者未高度重视,未开展医治。三天前因发烧感冒着凉后出現咳嗽痰多,痰为乳白色稀痰,无发烫等别的不适感,来全院医院门诊就医。查胸部CT示右肺门团块并左下方肺发炎,纵膈、右锁骨上窝多发性肿大淋巴结,为进一步医治收住住院。

既往史:否定血压高、糖尿病患者病历,否定结核病、肝炎病症等传染病史,否定手术治疗,创伤静脉注射史,否定抽烟嗜酒史,否定食材、药品高敏体质。

住院体检:T:36.5℃,P:93次/分,R:18次/分,BP:122/79mmHg。神智不清清,精神实质可,身型中等水平,踏入医院病房,独立姿势,查验协作。颈软,右颈部上可扪及1.5厘米上下肿大淋巴结,质硬,无活跃性;颈静脉无冲盈,肝颈静脉流回征呈阴性,支气管垂直居中,甲状腺囊肿无肿胀;胸阔无畸型,肋空隙无增厚;两肺叩诊清声,双侧语颤对称性,右下方湿啰音低,未及显著干湿性啰音。心界并不大,心率93次/分,律齐,各心脏瓣膜区未及生理性杂声;腹平软,全腹无压疼,无反跳痛,未及肿块,肝肋下未及,移动性浊音呈阴性。生理反射存有,病理反射未引出来,下肢无浮肿。

02

疾病诊断

輔助查验:胸部CT示右肺门团块并阻塞性肺气肿发炎,纵膈、右锁骨上窝多发性肿大淋巴结,右边胸膜增厚异常实性结节,提议进一步查验;右肺微小结节,随诊;右边小量胸腔积液。附见:肝右叶占位,左边肾脏区结节灶,提议进一步查验。

住院确诊:右肺占位伴多发性淋巴肿大(考虑到肺恶变肿瘤),胸腔积液,阻塞性肺炎。

实验室检查:C-反应蛋白(超敏) 血常规检查:白细胞计数;7.1*109/L,C-反应蛋白(超敏),27.6mg/L。肿瘤标识物整套:糖类抗原125,320.20U/ml;癌胚抗原(CEA),356.06ng/ml;糖类抗原199,172.90U/ml;糖类抗原153,77.90U/ml;糖类抗原724,15.70U/ml;角蛋白CYFRA 211,20.99ng/ml;神经系统元非特异烯醇化酶(NSE),24.85ng/ml。

诊治方案:予头孢美唑、莫西沙星抗感染医治,折期行纤支镜查验。

纤支镜查验后病理学穿刺活检提醒:(右肺,穿刺活检)低分化癌,融合HE形状及免疫组化标识結果趋向肺腺癌。

免疫组化結果:TTF-1( ),NapsinA(散 ),CK7( ),P63(散 ),P40(散 ),CK5/6(散 ),Ki67( ,40%)。

(4R淋巴结节,穿刺术)见癌转移。

PET-CT示右下方肺近肺部团块、两边胸膜增厚好几处迁移、肝部低密度灶,左肾脏、全身上下多发性淋巴结节、全身上下骨好几处均葡萄糖水新陈代谢提高,考虑到右肺癌伴全身上下多发性迁移,右下方肺缩小,两边胸腔积液。头部提高MRI提醒丘脑迁移灶。

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PET-CT和头部MRI結果

基因检查提醒EGFR 19外显子突然变化,随着TP53突然变化。

最后确诊:肺腺癌T3N3M1,IV期,EGFR 19呈阳性。

03

医治及随诊

因为患者合拼TP53突然变化及其脑转,因而挑选一线奥希替尼80mg qd开展医治。

2020-01-16,CT复诊提醒患者胸膜增厚处实性结节较前变小,右下方肺疾病较前变小。

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2019-10-29与2020-01-16

因为提高头部MRI等待的时间较长,患者挑选头部CT复诊,沒有发觉迁移灶。

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2019-11-13与2020-01-16

2020-03-23,患者再度复诊CT,发觉胸膜下结节较前扩大,右下方肺疾病再次变小,但患者胸腔积液显著增加,功效评定病症进度(PD)。

头部提高MRI沒有发觉头顶部迁移灶,功效点评病症平稳(SD)。

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2020-11-13与2020-03-23

因为患者头部迁移灶控制优良,因而再次挑选再次奥希替尼80mg qd医治,并给予胸骨闭式引流,胸液复检制做体细胞蜡片。另外,患者抵触放化疗,因而挑选贝伐珠单抗500mg静脉滴注2周期。

2020-05-07,患者复诊全过程中,发觉胸腔积液进一步增加,胸膜增厚下疾病进一步扩大。随后调节治疗方案,给予奥希替尼80mg qd,再度胸骨闭式引流,胸液复检制做体细胞蜡片,胸骨内注入恩度,予培美曲塞、卡铂放化疗2周期。

将患者2次的胸液体细胞蜡片及其淋巴结穿刺机构再度开展基因检查,結果依然是EGFR 19外显子突然变化,但不一样样版中间的进化速率不一样。

2020-08-03,患者再度住院复诊,发觉胸膜增厚下疾病较前变小,胸腔积液也是有一定转好,但不断存有。

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2020-05-07与2020-08-03

因为患者不可以承受全身上下卡铂医治的不良反应,因而将治疗方案拆换为奥希替尼80mg qd,行胸骨闭式引流,胸液复检制做体细胞蜡片,胸骨内注入顺铂,予培美曲塞、贝伐珠单抗医治。

2020-09-16,CT复诊提醒患者胸液进一步增加。

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2020-08-03与2020-09-16

将患者胸液及其体细胞蜡片再度复检基因检查,依然提醒EGFR 19外显子突然变化。

患者自主查看相关资料后,拆换为阿法替尼医治。另外行胸骨闭式引流,胸骨内注入顺铂,予人体白蛋白紫杉醇放化疗等治疗方案。

2020-10-27,CT复诊提醒患者胸液较前稍有降低,但仍不断存有。

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2020-09-16与2020-10-27

本次医治后,患者自主资询英国MD德克尔医师,规定拆换治疗方案为,全脑开发放化疗,行胸膜增厚成形术,再次奥希替尼80mg qd。

04

特邀嘉宾探讨

1患者胸腔积液无法控制是不是与TP53突然变化相关?

宋勇专家教授:患者针对各种各样治疗方案均不比较敏感,和TP53及其别的随着突然变化是有密切相关的。由于,针对EGFR突然变化患者,假如合拼TP53、PIK3CA等基因变异,靶向治疗的功效一般会较弱,无进度存活期(PFS)会显著打折。

另外,患者在历经医治后数次出現RB1基因变异,它是肺腺癌向小细胞肺癌转换的一个关键特点。因而,针对这类靶向治疗抗药性后出現RB1基因变异的患者,一定要确立是不是出現了小细胞肺癌的转换。一般来说,约6%-8%的患者在历经靶向治疗之后向小细胞肺癌转换。而小细胞肺癌的治疗方案和非小细胞肺癌的治疗方案是彻底不一样的。因而这个问题最先要确立。

2英国MD德克尔癌病管理中心医师规定开展全脑开发放化疗,是不是有效?

朱锡旭专家教授:因为患者的影像诊断材料并不是很全方位,因此没法分辨头部疾病是不是有进度。可是从随诊全过程中患者的临床医学特点看来,沒有显著的中枢神经系统侵害。因而,放化疗能够临时缓一缓,沒有必需急着去做。

宋勇专家教授:放化疗是沒有必需做的,由于患者的病况平稳,都没有显著的临床表现。即便 患者存有头部疾病,可是患者沒有显著的临床表现,也不是应当做放化疗的,更别说患者头部疾病早已彻底消化吸收了。

那麼为何英国MD德克尔癌病管理中心的医师会提议做全脑开发放化疗呢?我觉得,缘故可能取决于,患者亲属在和美国医生沟通交流时,語言的差别难题及其中国与美国医师在TKI医治脑转核心理念上的差别。

在美国医生来看,针对脑转患者,還是放化疗最可靠;可是绝大多数中国医生觉得,TKI针对脑转更可靠,尤其是将TKI放到放化疗以前,待TKI医治不成功后,再挑选放化疗。

3患者事后治疗方案如何选择?

宋勇专家教授:患者的胸膜增厚早已十分厚了,假如再出現新的疾病,一定要再度开展机构穿刺活检,确立是不是出現了小细胞肺癌转换。接着,还必须对穿刺活检样版开展肿瘤突然变化负载(TMB)和PD-L1表述检验。由于,不管靶向治疗协同抗毛细血管及其放化疗如何使用,患者迅速会再度抗药性,进到到必须放化疗或放化疗协同免疫系统的路面上,它是要提早思索的。

一般来说,EGFR合拼TP53突然变化,再再加上PIK3CA突然变化,患者合拼PD-L1呈阳性的几率是较为高的。假如患者TMB和PD-L1水准都高,大家用免疫疗法便会十分有信心。这时,给与免疫系统 放化疗 抗毛细血管协同医治,坚信患者是可以获利的。

4患者头顶部、肺部病灶控制优良,但不断出現胸腔积液,该怎么办?

徐继业专家教授:患者医治全过程中,全身上下每个疾病控制都较为理想,可是胸腔积液的转变与一般状况不一样,沒有伴随着肿瘤机构的变小而转好。大家医院门诊,之前对于这类状况,进行过胸骨热灌注放化疗的科学研究。

这类状况下,患者初期胸腔积液一般全是胸骨肿瘤机构外渗产生,当全身上下系统化医治合理时,胸腔积液会做到均衡,胸腔积液消化吸收和抗肿瘤功效息息相关。

可是,時间久了以后,患者可能另外存有肺部纤维化和蜂巢状更改,这时患者的胸腔积液除开来自肿瘤机构外渗外,可能也有别的缘故,比如肺实变、肺萎缩等引起的胸腔积液。

因而,针对该类患者,在充足引流方法的基本上再加上热灌注放化疗,让患者胸膜增厚充足粘连。以后,胸腔积液针对患者人体的危害就十分变小,这时靠单纯性的肿瘤控制也是能够确保患者肺功能检查的。

宋勇专家教授:徐河南建业专家教授的提议是非常好的,有标准得话,胸膜增厚硬底化是能够做的。可是,中国医生一般非常少做胸膜增厚硬底化,由于以前NEJM发布的一篇专著提醒,滑石粉依然是现阶段胸膜增厚硬底化最有效的计划方案,没有一个药品能够超出滑石粉。但是,我国医疗级的滑石粉十分罕见,另外患者在医治全过程中会遭遇一定的痛楚。

现阶段,大家医院门诊的取代做法是用罗红霉素,可是不上迫不得已,大家一般還是无需这类方式。由于,胸膜增厚固定不动针对患者而言,還是很痛楚的。除此之外,胸液存有可能是一个不太好的状况,可是假如患者胸膜增厚彻底锁闭,肿瘤普遍迁移时,患者解决起來也是很不便的。因而,是不是要开展胸膜增厚固定不动,還是必须融合患者的详细情况,细心及时止损。

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