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乳腺癌内分泌治疗,为什么分绝经前后?治疗要多久?耐药怎么办?

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乳腺癌,全球恶性肿瘤发病率第1位,在我们国家是第5位,女性首位。但是,随着物质生活不断提高及一些生活方式的影响,中国乳腺癌发病率增长速度很快,且有一些年轻化趋势,30岁左右的病人并不鲜见,45岁以下的人群占30%左右。

乳腺癌治疗有5大利器,手术是主要的治疗措施,辅助治疗的有放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗。PD-1/PD-L1抑制剂(免疫治疗)目前限于三阴性乳腺癌的治疗。

辅助治疗并不是所有的乳腺癌都需要、都能用!那么,哪些病人需要内分泌治疗?术前内分泌辅助治疗临床应用不多,尤其是绝经前患者,多是术后辅助治疗、或晚期病人的解救治疗。

乳腺癌内分泌治疗,为什么分绝经前后?治疗要多久?耐药怎么办?

乳腺癌分子分型

乳腺癌术后肿瘤标本以免疫组化学检查进行分子分型,根据Her-2(表皮生长因子受体)、ER(雌激素)、PR(孕激素)、Ki-67(肿瘤细胞增殖百分比)等四个指标而划分。乳腺癌分子分型有过几次演变,人为分法,现中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南分子分5型。

一、Her-2阳性但ER和PR均是阴性。

二、Her-2阳性且ER阳性。

三、Her-2阴性且ER和PR均是阳性、Ki-67低表达,也就是LuminalA型。

四、Her-2阴性且ER阳性、PR阴性、Ki-67高表达,也就是LuminalB型。

五、Her-2、ER、PR均是阴性,三阴性。

ER、PR大于1%即为阳性,但是百分比低接近阴性,PR小于20%为低表达按阴性划分LuminalA、B型。还有Ki-67小于15%为低表达,超过30%为高表达,15%—30%为临界值。

ER、PR阳性为激素依赖型乳腺癌,这类病人大概占70%左右,也是内分泌治疗的适应症,ER、PR均阴性内分泌治疗是没有用的。

乳腺癌内分泌治疗,为什么分绝经前后?治疗要多久?耐药怎么办?

内分泌治疗为什么分绝经前后

女性体内雌激素绝经前后的主要来源不一样,因此内分泌治疗也就要分绝经前后,判断病人是不是处于绝经状态。

绝经前,女性雌激素主要由卵巢分泌,而绝经后,雌激素来源于两方面,一是肾上腺分泌雄激素,二是脂肪转化为雄激素,雄激素在芳香化酶的作用下又转化成雌激素。

如何判断乳腺癌病人有没有绝经呢?有4种情况,符合其一者即为绝经状态,也就是卵巢功能衰竭、丧失。

一、年龄≥60岁。

二、双侧卵巢切除术后。

三、年龄<60岁,自然停经≥12个月,1年内未接受化疗、雌激素拮抗剂以及卵巢功能抑制剂治疗的情况下,FSH及雌二醇水平处于绝经后水平。

四、年龄<60岁,正在雌激素拮抗剂治疗的病人,FSH及雌二醇两次检查处于绝经后水平。

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绝经前乳腺癌内分泌治疗

绝经前乳腺癌术后内分泌初始治疗有三种方案,①“他莫”类药物、②卵巢功能抑制+“他莫”类药物、③卵巢功能抑制+“曲唑”类药物,如何选择?

复发风险低的病人推荐用5年“他莫”类药物。淋巴结没有转移、组织高分化、肿瘤原发灶直径≤2cm、Ki-67<15%,符合以上4种条件术后复发风险为低。

若肿瘤组织中低分化、或淋巴结转移1—3个、或肿瘤直径>2cm术后复发的风险增加,推荐用卵巢功能抑制+“他莫”类药物治疗。若淋巴结转移≥4枚,则复发风险更高,推荐用卵巢功能抑制+“曲唑”类药物治疗。

卵巢功能抑制有3种方法,双侧卵巢切除手术、卵巢功能抑制剂以及局部放疗。放疗对周围正常组织有损伤,不常用。手术切除卵巢不可逆,要慎重考虑,对于接近50岁、复发风险高的患者可考虑手术。药物抑制卵巢功能具有可逆性,大多病人可以接受。

选择3种内分泌治疗方案时除了要考虑肿瘤因素外,还要考虑病人的身体状况,药物的不良反应以及经济负担。

要不要延长内分泌治疗呢?病人5年内分泌治疗后耐受性尚好,淋巴结阳性、或组织低分化、或初诊时年龄<35岁、或Ki-67>30%、或肿瘤直径>2cm时,考虑内分泌治疗延长至10年。

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绝经后乳腺癌内分泌治疗

绝经后卵巢没有分泌雌激素的功能了,雌激素主要由肾上腺及脂肪转化,形成的过程中芳香化酶有重要作用,相应的抑制剂也就成了治疗绝经后乳腺癌的主要药物、首选药物,包括非甾体的“曲唑”类药物和甾体的“依西”药物。

也可以选择雌激素拮抗剂的“他莫”类药物,临床研究它的治疗效果较“曲唑”类要差一些,若不能耐受芳香化酶抑制剂不良反应、或费用等情况考虑“他莫”类药物。

肿瘤直径≤2cm、高分化、淋巴结阴性、肿瘤无脉管侵犯、ER和/或PR阳性、Her-2阴性是绝经后乳腺癌复发风险低些,符合的病人内分泌治疗5年可停药。

若具有淋巴结转移阳性、低分化、Ki-67>30%等情况,病人内分泌耐受性还好,考虑延长内分泌治疗至10年。

乳腺癌内分泌治疗,为什么分绝经前后?治疗要多久?耐药怎么办?

复发、转移性乳腺癌内分泌治疗

乳腺癌初诊时发现有远处转移、或复发的情况属于晚期。乳腺癌术后内分泌治疗期间也可能发生复发,包括局部复发和远处转移,内分泌治疗药物也就有原发性耐药和继发性耐药之分

原发性耐药是指内分泌治疗2年内复发、或晚期病人内分泌治疗6月发现疾病有进展。继发性耐药是指内分泌治疗时间>2年停药后1年内复发、或晚期病人内分泌治疗≥6月后疾病进展。

复发、转移性绝经前乳腺癌内分泌治疗多是要采取卵巢功能抑制的方法。

绝经后激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗最新推荐常用到CDK4/6抑制剂和“氟维”两种药,目前费用还是比较大,可以考虑参加一些临床研究。当然,也可以考虑换药治疗。

内分泌治疗相对温和,但起效慢,若肿瘤的负荷较大,比如肝脏有转移,需要很快缓解肿瘤负荷,化疗要好一些,若是骨转移等情况,病情还算稳定,考虑内分泌治疗。一般情况下,内分泌不与化疗联合使用。

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