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食管癌系列科普–18、读书笔记一二三

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食管癌系列科普--18、读书笔记一二三

如果检索医学的顶级期刊The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE(最新影响因子79.26),你会发现最近10年,仅发表过3篇有关食管癌的文章,12年的CROSS研究,14年一篇食管癌的综述,当然还有今年刚刚发表的那篇让我们都嗤之以鼻的食管癌杂交微创手术的文章。CROSS研究在之前的更新中已经详细谈过。今年刚发表的那篇之后再详谈。

今天先来说说这篇综述,把其中的一些知识点做个罗列,保持初衷,希望对罹患食管癌的病人和家属有所帮助。虽说是一篇2014年的综述,但里面的观点仍是权威且不过时的。(Esophageal Carcinoma,N Engl J Med 2014; 371:2499-2509.)

流行病学和预防

鳞癌和腺癌是食管癌的两种主要类型,鳞癌大约占世界上90%的病例。

在北美和欧洲,食管腺癌是主要的类型,胃食管反流病(GERD)和肥胖是主要的危险因素。Barrett食管是腺癌的癌前病变。在亚洲、非洲、南美和非裔的北美人中,食管鳞癌是主要类型,酒精和烟草是主要的危险因素。食管鳞状上皮不典型增生是鳞癌的癌前病变。

食管癌在年轻人中是罕见的,随着年龄增长,发病率增加,70-80岁是发病的高峰。腺癌中,男性的发病是女性的3-4倍。鳞癌中,男性发病和女性发病均等。

吃红肉、脂肪和加工过的食物比吃纤维、新鲜水果和蔬菜更容易得食管癌。

匪夷所思的是,幽门螺杆菌感染的人群罹患食管腺癌的风险要下降41%。原因在于幽门螺杆菌感染容易导致胃炎,从而减少了胃酸的分泌,减少了胃食管反流病的发生。

贲门失弛缓症患者的食管鳞癌发病率高达正常人的10倍。

Meta分析的结果显示服用他汀类药物(降脂药)可以降低28%罹患食管腺癌的风险。

症状

食管腺癌和鳞癌的临床表现和内镜表现类似,但3/4的腺癌位于食管的远端,鳞癌更多见于上段和中段。食管癌常见的症状包括进行性吞咽困难、体重下降和胸痛,还有很多病人并没有症状,在内镜检查时才被发现。

食管癌比较少见的症状包括声音嘶哑、咳嗽、肺炎,通常和喉返神经麻痹、侵犯气管与支气管有关。食管鳞癌和头颈部鳞癌同时或异时发现的风险是增加的,这一点和鳞癌的田野癌化现象不无关系(field cancer)。

疾病管理

食管癌的分期除了常规的胸腹部CT,推荐做超声内镜和PET,超声内镜对判断T(肿瘤)和N(淋巴结)分期的准确性为70-80%,如果能再配合细针穿刺,准确性会更高。PET主要用于筛查远处的转移,比如锁骨上和腹膜后的淋巴结转移,大概有10-20%的患者因为做了PET分期被上调,当然治疗策略也就随之改变了。

T1b(累及粘膜下层)的肿瘤出现淋巴结转移的概率高达20%,所以仅做内镜下切除是不够的,需要做根治性的食管癌切除术。

对于腺癌患者来说,当做了术前新辅助治疗+手术后,病理仍显示淋巴结阳性的患者预后不好,再做辅助的化疗和放化疗是否给患者带来获益,是不清楚的。对于鳞癌来说,日本有几项随机对照研究证实辅助化疗对淋巴结阳性的患者是有好处的。

在富有经验的大型医疗中心,手术给病人带来的结局要来的更好一些,与并发症的发生和处置相关。在欧洲和北美,胸腹两野的淋巴结清扫是手术的常规推荐内容,颈部的淋巴结清扫在一些以鳞癌为主的国家是可选的内容。

对于不切切除、转移或复发的晚期食管癌引起梗阻严重时可以考虑姑息性的食管支架置入,还可以做高剂量的腔内射线治疗。姑息性的化疗也可以延长病人的生命,大概有35-45%的有效率,尤其可以延长鳞癌患者数月的生命。二线的化疗是有争议的。曲妥珠单抗Trastuzumab(赫赛汀)能够延长2.7个月的寿命。多西他赛联合雷莫卢单抗ramucirumab可能也有点效果。

预后

在美国,所有食管腺癌的五年生存率仅是17%,比鳞癌还要略高。30%的病人有区域的转移,40%的病人有远处转移,两者的五年生存率是39%和4%。如果经历了手术切除,生存率和无病生存率会得到改善。

大约有60-70%的病人并没有按着规范进行治疗,这可能是生存率低下的重要原因。

此外,多学科团队(MDT)的讨论可以改善食管癌的疾病管理,使患者获益。

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