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食管癌系列科普–15、晚期食管癌还想手术的看过来

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食管癌系列科普--15、晚期食管癌还想手术的看过来

食管癌多表现为进食梗阻,但梗阻的严重程度和病情严重程度并不成比例,换言之就是症状的严重程度并不代表疾病自身的严重程度,有些很晚期的肿瘤可以没有任何症状,而有些早期的肿瘤可以有各种可能的严重症状。

食管癌病情的严重程度主要取决于肿物的外侵和淋巴结转移,血行引起的肝、肺转移等较少见,所以说“晚期”食管癌是一个相对的概念,说进展期食管癌/局部晚期食管癌可能更贴切。

目前“晚期”食管癌能否手术一定要找胸外科医生看增强CT来评估,如果有手术机会,一般选择先放化疗,或者先化疗,待肿物和转移淋巴结有所缩小后再考虑手术。选择先放化疗的原因,并不是外科切除不了,而是为了最大可能降低根治手术以后的复发率,把放化疗放在手术前做,不失为一种良好的策略,这一点有随机对照研究证实,具备充分的循证医学证据。

如果医生仅因为手术有点难做或自身技术有限而否认手术的可能性,未免有点武断。如果患者因为听说身边食管癌手术后复发失败的案例而拒绝手术,站在医生的角度讲,会非常遗憾。

不管怎样,找有经验的胸外科医生评估手术的可能性,是所有食管癌患者在确诊后都应该积极实施的重要环节,而不论内科医生或者放疗科医生是否推荐。

补救性手术:一些局部晚期的食管癌做了根治性放化疗,在随访期间出现了局部或区域复发,对于还能否再手术,学术界近年来存在一定的争议,按照规范、指南,医生拒绝再手术合情合理,但是小规模的报道认为这样的手术仍然有意义,存在再次根治的可能,推荐去大型医院且具备丰富食管癌手术经验的中心进行诊治,我个人推荐只要外科技术上可切除,病人身体又能耐受,仍可选择手术。

因为有很大一部分食管癌选择根治性放化疗时,是因为起初被“错误”的告知属于“晚期”,而从未被转诊至外科进行评估,还有一些患者因为“道听途说”一开始拒绝本可以完整切除的手术,待疾病复发又别无他法时,才同意手术。这样的手术被称之为补救性手术。

一开始没有选择或不能手术的患者,做了根治性放化疗之后,形成了一群独特的患者亚组,当他们最终表现为残存肿瘤再生或者局部复发,但又没有远处转移,可供采用的后续治疗办法十分有限,重新放化疗只适合新病灶,对于接受过放化疗的原病灶,再放疗效果并不好,因此外科医生应该对这部分患者进行进一步细致评估,考虑是否采纳补救性手术。

以下几种情况是食管癌手术的禁忌:

1. 颈段食管癌:食管癌病变的上缘距离门齿在15-20cm之间;

2. 中段食管癌侵犯支气管或者主动脉:侵犯支气管可通过气管镜或者超声气管镜评估,侵犯主动脉通常通过增强CT或者核磁判断,比如食管癌与主动脉的包绕角度大于90度,往往提示需要核磁进一步评估,了解两者之间的脂肪间隙是否尚存在;

3. 合并气管食管瘘:肿瘤侵犯气管,无法切除干净;

4. 肝转移:通过血行转移至肝脏,预后很差(单发的肺转移,未必是手术的禁忌,只要肺转移也能同食管癌一并切除,以我个人的经验来看,建议积极手术);

5. 高龄:年龄早已不是手术的限制,过去认为70岁以上的食管癌手术就需慎重,因为微创手术和监护水平的进步,目前只要身体耐受度尚可,85岁以内都可以考虑手术;

6. 合并有严重心肺肝功能障碍的:慢性心衰,重度COPD,中重度肺纤维化等,中重度肝硬化;

……

总结一下,确诊食管癌后,所有患者都应该积极找外科医生评估手术的可能性。

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