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局限高危前列腺癌:被忽视的新辅助治疗优选之路

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转自《肿瘤瞭望》

2021年的ASCO-GU在中国农历春节期间召开,作为专注泌尿肿瘤领域的顶级会议,带来了许多最新的研究进展。今年的重点研究主要聚焦于晚期泌尿系统肿瘤的药物治疗,在开会的同期发表NEJM 2篇、Lancet 2篇。然而在局限性前列腺癌的诊治领域,并没有报道突破性的结果。

局限性前列腺癌根据NCCN指南分为极低危、低位、中危、高危、极高危五大类,其中高危、极高危前列腺癌的术后复发率(不采用任何辅助治疗)高达60%以上。虽然目前在晚期前列腺癌我们拥有众多药物,但是对局部高危、极高危前列腺癌的治疗模式仍然没有最优解。

特别是针对前列腺癌根治术前后的用药,内分泌治疗并没有显示出特别的“长期”优势。比如说,新辅助常规内分泌治疗虽然能够降低肿瘤分期、降低切缘阳性,但是术后的长期复发率并没有显著改善,提示新辅助可能只是“缩瘤”而不是“灭瘤”;而术后的辅助内分泌治疗,又面临往往需要长期用药,和相当一部分转为“治疗诱导”的nmCRPC的风险。

因此在这次ASCO-GU会议中,我们外科医生可能对于摘要238更感兴趣。这项研究来自于美国哈佛大学Dana-Farber研究中心,作者Mary-Ellen Taplin长期研究前列腺癌新辅助治疗。

他们汇总分析了三个前列腺癌新辅助内分泌治疗的临床研究,都在常规内分泌治疗基础上加用了最新的药物,分别是阿比特龙、恩扎卢胺、阿比特龙+恩扎卢胺。研究的主要终点包括新辅助治疗后肿瘤完全缓解或者微小残留的概率,以及出现这种情况后患者的生化复发概率。

局限高危前列腺癌:被忽视的新辅助治疗优选之路

图1. 这项汇总分析纳入的临床试验及其主要终点和次要终点

总体分析患者117例,其中78.6%是高危前列腺癌、剩下的是中危前列腺癌,但是高Gleason评分(9-10)的占到44.4%。通过新辅助强力内分泌治疗,肿瘤完全缓解(pCR)的概率是9.4%——也就是说治疗后接近10%的患者达到“灭瘤”状态。微小残留的概率是21.4%,约1/5。切缘阳性概率是12.8%。

表1.前列腺根治术后的病理学参数

局限高危前列腺癌:被忽视的新辅助治疗优选之路

随后的随访发现,如果是病理达到微小残留的患者,3年无复发率为95.2%,如果没有达到则复发率为48.7%。考虑到这些患者术后往往不采用其他辅助治疗方案,这样的随访结果提示新辅助强力内分泌治疗的模式可能使得1/5的前列腺癌达到“治愈”。

局限高危前列腺癌:被忽视的新辅助治疗优选之路

图2. 患者无生化复发生存曲线

如何更好的遴选这些可以通过新辅助+手术治愈的前列腺癌,作者研究发现PTEN缺失或者导管内癌的患者都会出现耐药病灶,例如没有导管内癌的患者,新辅助强力内分泌治疗后41.7%病灶缩小到5mm以内,而存在导管内癌的患者,无一达到这样的标准。

这样的结果提示:

1、选择没有导管内癌、PTEN缺失的前列腺癌,进行新辅助强力内分泌治疗,有可能通过短疗程(6个月新辅助+手术)综合治疗实现较好的无复发概率;

2、对于具有导管内癌或PTEN缺失的前列腺癌,需要思考更好的新辅助治疗模式,比如这次会议摘要TPS 178采用AKT抑制剂capivasertib联合阿比特龙治疗PTEN缺失的激素敏感性前列腺癌,以后这种更加精准的新辅助模式可能会提升这类耐药前列腺癌的反应率。

局限高危前列腺癌:被忽视的新辅助治疗优选之路

表2. PTEN、ERG、IDC状态的结局对比

高危前列腺癌的新辅助治疗结果再一次证明,前列腺癌通过药物实现显微镜下“灭瘤”仍然是困难的,现有的新型内分泌治疗能够达到1/5的优异结果,然而还有4/5的高危前列腺癌需要探索更好的治疗模式,这是挑战、也是机会。

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