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“微创”也会变“巨创”?!肝肿瘤消融术的风险性,你知道多少?

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*仅供医学专业人士阅读参考

翟博教授谈肝肿瘤消融术的风险性。

上世纪90年代初,局部消融术开始用于肝肿瘤的有效治疗,为失去外科切除机会的肝癌患者提供了新的治疗途径。进入21世纪,随着各种消融设备和类型的不断诞生或更新换代,尤其消融治疗体系的不断成熟和完善,局部消融已经成为安全性和有效性俱佳的肝癌介入性微创治疗技术,与外科切除、肝移植并称具有局部治愈潜力的三大技术,得到医患双方的高度认可。

谈及“微创”,大多数患者及家属均易先入为主地认为风险极小,至少不会危及生命。事实上,任何一种带有操作性的治疗,哪怕穿刺活检,均不可避免带来相关的治疗风险,发生一定比例、程度不等的并发症,极端情况下甚至导致死亡,因此对于局部消融治疗的所谓“微创”性必须要有清醒认识。

据文献报道,肝肿瘤热消融并发症总体发生率<12%,其中需要干预的较严重并发症约3.1%-5.6%,相关死亡率<1%。虽然明显低于外科切除,但也由此体现出消融治疗的风险性。“微创”不等于“无创”,一旦发生严重并发症乃至死亡,所谓“微创”也就变成了“巨创”。

本文将以原发性肝癌微波和射频消融为例,简单谈谈肝肿瘤热消融的常见风险及并发症,供从事肿瘤消融治疗的同道、广大患者及家属了解、借鉴和参考。

今天先和大家分享影响肝肿瘤消融安全性的常见因素、肝癌局部消融相关的致死因素、消融后的全身及局部一般反应(轻微并发症),明天将继续和大家分享消融后常见并发症及应对措施,敬请关注~

1 影响肝肿瘤消融安全性的常见因素

1. 患者的一般健康状况:

包括患者的营养状况、既往有无接受过较大的外科切除史、有无长期服用激素或化疗史等。这是能否避免消融术后严重并发症的最基本因素。

2. 重要脏器的功能状态及并发疾病状况:

是否伴有心脏、肺脏、肾脏、颅脑等重要脏器的严重疾病及功能状态,有无糖尿病、自身免疫性疾病等潜在影响消融手术预后的全身性疾病。

3. 肝脏硬化程度:

绝大多数肝细胞癌患者同时伴随不同程度肝硬化,肝脏合成、代谢、解毒、凝血等功能存在不同程度障碍,这既是外科切除最关注的指标,也是消融术无法回避的风险因素,尽管某种程度上消融对于肝脏功能的要求要低于外科切除。

4. 肝肿瘤自身的生物学特征(大小、部位、数目):

与外科切除不同,当前众多“指南”、“规范”和“专家共识”对于肝肿瘤消融治疗的适应证并未获得一致标准。相比西方国家,中国最新肝癌治疗‘规范“已经逐渐在为肝肿瘤消融术松绑,比如单个肿瘤直径可以放宽到5cm而不是西方的3cm,肿瘤数目也不再机械地局限于不超过3枚,甚至消融与其他技术联合后大肝癌、高危部位肝癌、多发性肝癌等复杂肿瘤也不再是消融治疗的禁区。但必须强调,肿瘤情况越复杂,消融风险也将同步升高。

5. 消融方式的选择:

当前肿瘤消融治疗的主力军来自介入、影像以及肿瘤内科等科室,消融方式几乎清一色影像引导下经皮穿刺。尽管该方式最大限度显示出“微创”色彩,但是对于高危部位肝癌而言单纯经皮穿刺消融安全性较难把控,尤其非实时的CT引导。如果同时具备外科手段辅助下(比如腹腔镜或开腹)消融技术,高危部位也将显得不再高危。安全性解决了,彻底性也将水到渠成。

6. 医生对于消融设备和电极物理性能的熟悉程度:

无论射频、微波还是冷冻、激光、不可逆电穿孔、康博刀等技术,不同消融设备和电极均有其优缺之处。健全各种消融技术、熟悉发生器和电极的物理性能,这也是提高消融安全性的重要方面。

7. 医生的综合治疗能力:

肿瘤消融不仅仅是穿刺和烧灼的过程,更需要扎实的综合诊治能力。操作者必须具备术前细致准备、术中熟练穿刺布针和消融、术后尽早发现问题并采取正确处理措施的素质和水平。

2 肝癌局部消融相关的致死因素

尽管消融导致的死亡率极低,但却难以做到零发生,尤其治疗病情复杂的肝癌患者时。临床常见的可能危及生命的相关因素主要包括:

1 术中意外

罕见,但极难预防和抢救。术前详细评估、术中密切观察并做好应急准备是最大限度防止术中猝死的基本要求。应尽量在标准手术室、全麻下实施。如果在CT室、超声科等普通操作室内进行,必须全程心电监护并做好各种急救准备。

1. 麻醉意外:主要与相关药物过敏或剂量不当等因素有关。

2. 术中血栓或癌栓脱落:肝癌患者栓子一般有两种,即血液动力学异常造成的血栓或肿瘤细胞浸润静脉造成的癌栓。有些栓子可以借助临床症状、体征或影像检查术前获得确认,但更多者栓子微小而处于隐匿状态。

受到手术应激等多种因素影响,偶尔会发生血栓或癌栓脱落情况。如果栓子进入冠状动脉或肺动脉,导致急性心梗或肺动脉栓塞等危重情况,“猝死”风险将骤然而至。

3. 热刺激肝包膜、胆囊等组织可引起迷走神经反射,尤其局麻下消融时。表现为心率减慢、心律不齐、血压下降,严重者可导致死亡。术中必须动态监测心率、心律、血压和氧饱和度,及时发现及时纠正。

肿瘤靠近或肾上腺转移,消融时易致4. “肾上腺危象”。大量儿茶酚胺快速入血,导致血压、脉搏快速升高,从而带来猝死风险,尤其在非标准手术室、局麻下且无监护措施下操作时。

5. 穿刺消融过程中也可能发生空气栓塞而导致“猝死”风险。

2 术后脏器损伤

1. 胃肠道或胆囊穿孔:术后常见的致死原因之一,多发生于经皮穿刺消融比邻胃肠道及胆囊等空腔脏器的肝肿瘤时。胃肠道或胆囊穿孔后将引发腹腔炎症反应,如果诊断不及时、干预措施不当,则容易进展为弥漫性腹膜炎,发生感染性休克,从而危及生命。

2. 腹腔内出血:穿刺过程中容易损伤沿途血管(主要原因),另外部分肝癌患者本身存在凝血功能障碍。损伤较细血管者有可能通过热消融或自限性止血,而损伤较粗大血管,尤其肝动脉时,保守治疗则无法实现止血目标。如果诊断不及时、干预措施不利,患者有可能在失血性休克基础上危及生命。

3. 胸腔内出血:穿刺过程中损伤肋间动脉、膈动脉等,血液进入胸腔。

4. 不可逆肝功能损伤:临床罕见。主要见于伴有较重肝硬化,肿瘤体积较大,尤其位于肝门部时。大范围长时间消融可能造成肝脏组织损伤过重,尤其胆道损伤。如果合并肝脏组织弹性不良,肝内胆管难以扩张,无法实施胆管内外引流,肝功能有可能继发不可逆损害,从而危及生命。

3 消融后的全身及局部一般反应(轻微并发症)

肝肿瘤消融后大都发生一些相对共性的不适反应,也有学者将其称为轻微并发症。这些症状几乎不会带来严重损害、内科处理后基本逐渐减轻或消失,但容易影响患者生活质量,甚至带来精神压力。

1 类感冒样综合征

肝肿瘤消融后最常见的不适症候群。包括头痛、头晕、乏力、午后发热、肌肉关节酸痛、食欲不振等不适,类似于感冒症状。

午后发热主要缘于消融后肿瘤坏死组织吸收,少数患者与胸腹水形成并吸收等相关。体温波动于37-39度之间,极少数患者甚至接近40度。一般中午后体温逐渐上升,可伴随轻度畏寒。

如果伴有寒战,则应高度怀疑消融灶、胆道或其它脏器感染可能。消融后吸收热一般持续一周左右,少数患者可持续半月甚至更长时间,这与消融范围大小或个体吸收差异有关。

排除感染可能后,可通过物理降温、吲哚美辛栓纳肛或口服退热剂等方法降温。

2 局部疼痛

消融后几乎每个患者均感不同程度腹部疼痛,而且常与咳嗽、翻身、活动等体位改变有关。主要原因包括:(1)电极针穿刺伤及腹壁各个组织层或肋间神经;(2)肿瘤贴近肝包膜,为求彻底消融,高温损伤腹腔壁层神经;(3)活动时消融灶摩擦腹壁。消融时损伤胆囊、肠管等空腔脏器导致穿孔也会发生腹部疼痛,必须精确鉴别。

一般疼痛无需特殊处理,大都一周内逐渐减轻并彻底消失。症状较重者,可在排除腹腔脏器损伤后口服镇痛药物等方式获得缓解。

3 肝功能指标可逆性异常

肝癌消融后大都发生一过性肝功能指标改变,指标异常程度与消融范围大小、肝脏质地等因素有关。主要表现为转氨酶显著升高,少数患者伴有白蛋白下降或轻度的高胆红素血症。

轻者口服保肝药即可恢复;重者必须静脉应用1-2种保肝药物降酶退黄,必要时加用小剂量短时间激素,一般一周左右各项指标逐渐接近术前。如果长时间指标居高不下甚至进一步加重,则必须及时检查以排除肝内器质性病变。

4 术后恶心、呕吐

消融术后恶心、呕吐等胃肠道反应主要与消融时高温刺激导致腹腔内植物神经紊乱、麻醉药物或术后所用药物反应等因素有关。大肝癌消融后急性肾功能不全所致肌酐尿素氮升高也会带来胃肠道反应。可适当给予止吐药物并注意病情观察。

如果症状不减反重,尤其伴有腹胀、腹痛、排便排气不畅等消化道症状,必须高度怀疑是否伴有胃肠道或胆囊穿孔,尤其肿瘤距离空腔脏器较近甚至粘连者。

5 术后腹胀、呃逆

术后腹胀可能与热消融时高热刺所致腹腔内植物神经紊乱、全麻后胃肠道功能恢复迟缓(尤其既往有过腹腔大手术史,容易造成腹腔粘连者)等因素有关。呃逆大多发生于膈顶部肿瘤消融后,系高热损伤膈肌或刺激膈神经所致,通过穴位按压或口服药物等方法可逐渐缓解并消失。

必须注意与术中损伤胃肠道或胆囊等脏器引起的腹部不适相鉴别。一旦有腹膜刺激征发生,则立即行腹腔超声、腹部透视甚至腹部CT等检查确认,尤其空腔脏器旁肿瘤消融后。

专家简介

“微创”也会变“巨创”?!肝肿瘤消融术的风险性,你知道多少?

翟博教授

  • 上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科主任,外科学博士,主任医师,博士生导师

  • 中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员

  • 中国研究型医院学会介入治疗委员会副主任委员

  • 中国临床肿瘤学会(CSCO)消融专业委员会副主任委员

  • 中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会副主任委员

  • 中国医师协会肿瘤消融技术培训专家组副组长

  • 中华放射学会介入分会肝肿瘤专业委员会副主任委员

  • 国际肝胆胰协会中国分会微创介入治疗委员会副主任委员

  • 亚太影像导引下肿瘤微创治疗协会常任理事

  • 上海抗癌协会常务理事

  • 上海抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员

  • 上海抗癌协会实体瘤聚焦诊疗专业委员会副主任委员

  • J Cancer Res and Ther等多家国内外杂志编委或审稿人

  • 国家自然科学基金评审专家

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