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对合并高血压或代谢性疾病的mHSPC患者,及早使用阿帕他胺治疗可迅速降低PSA水平,长期保驾护航 | 经典病例

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*仅供医学专业人士阅读参考

两例高危/高肿瘤负荷mHSPC患者接受阿帕他胺治疗后,PSA水平迅速下降,疗效显著且治疗安全性好。

病例1

病史简介

患者男,85岁。

现病史:患者2019年12月因“腰背部疼痛2月”于外院就诊,查腰椎MRI示∶胸5、胸12椎体,胸10椎体及右侧髋骨转移瘤可能,查前列腺特异抗原(PSA)>100ng/ml;2019年12月26日患者来院就诊,前列腺穿刺活检示∶前列腺腺泡型腺癌,Gleason评分5+3=8分,癌组织占送检组织20-80%;查PSA:138.9ng/ml。

既往史:高血压病史10年,否认其它慢性病史。

患者自述有“肿瘤家族史”,具体不详。

检查结果

全身骨显像(2019-12-31):第9、10胸椎,左第2肋骨,右第2、5肋骨,双侧髋骨见局灶状及片状放射性浓集灶,考虑全身多发性骨转移。全身CT检查未见内脏转移。

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图1 治疗前病例1患者骨显像情况

初步诊断:1. 高危/高肿瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC);2. 原发性高血压。

治疗经过

第一阶段

2019年12月31日,患者开始行雄激素剥夺治疗(ADT)联合抗雄治疗,补充钙维生素D及双磷酸盐治疗。患者治疗3周后(2020-1-20)自述背部疼痛减轻,治疗6个月后(2020-6-1)复查PSA为5.97ng/ml,未下降至理想水平,提示传统联合雄激素阻断(CAB)治疗效果不佳,患者预后可能不良。

第二阶段

2020年6月1日,基于患者寻求积极治疗意愿及控制血压需求,将治疗方案调整为阿帕他胺+ADT,调整方案后出现PSA迅速、深度下降,6个月后复查(2020-12-16)PSA降至1.01ng/ml。

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图2 病例1患者治疗全过程中PSA变化情况

患者治疗过程中报告的主要不良事件为皮疹,具体情况如下:阿帕他胺治疗开始10天后,患者出现轻微“皮肤过敏”,未予重视及处理;治疗25天时患者因肺部感染住院,使用头孢类抗生素后出现全身过敏性红斑,停用抗生素后仍有全身皮疹,患者拒绝停用阿帕他胺,转诊至皮肤病专科医院,采用皮质类固醇激素等治疗3天后皮疹消退;此后减半剂量使用阿帕他胺治疗,并日常涂润肤乳,未再出现皮疹等不适。

病例2

病史简介

患者男,82岁。

现病史:患者2020年10月因“反复发热伴腰背疼痛半月余”至当地医院就诊,查PSA>100ng/ml,外院MRI示:前列腺癌侵犯精囊腺膀胱壁,并双侧股骨、多发骨转移;2020年10月12日患者来院就诊,我院查PSA:2268ng/ml。

既往史:患者有“2型糖尿病、高血压Ⅱ级、冠心病,陈旧性心梗”等病史。

个人史、家族史无特殊。

检查结果

前列腺穿刺活检(2020-10-13)∶前列腺腺泡型腺癌,Gleason评分4+4=8分,癌组织占送检组织60%-80%,可见神经束侵犯。

全身骨显像(2020-10-14):胸骨、多个颈椎、骶骨、双侧多根肋骨、双侧髋骨、右肱骨、双侧股骨见局灶状及片灶状放射性浓集灶。

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图3 起始治疗前病例2患者骨显像情况

初步诊断:1. 高危/高肿瘤负荷mHSPC;2. 2型糖尿病;3. 原发性高血压;4. 冠心病。

治疗经过

2020年10月14日,患者开始使用ADT联合阿帕他胺治疗,补充钙维生素D及双磷酸盐治疗。2月余后(2020-12-25)复查PSA降至7.28ng/ml,PSA下降90%以上。使用阿帕他胺四个月,诉疼痛症状缓解,无其它不适。

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图4 病例2患者阿帕他胺治疗后PSA变化情况

病例提供医生

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李永红 副主任医师

  • 中山大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任、泌尿三区(前列腺肿瘤)区长、副主任医师、硕士生导师

  • 前列腺癌单病种专家

  • 广东省杰出青年医学人才

  • 中山大学附属肿瘤医院伦理委员会委员

  • 亚洲冷冻治疗学会常委

  • 中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组泌尿系肿瘤消融专业组组长

  • 中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌专家委员会委员

  • 广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会 秘书

  • 广东省前列腺癌多学科协作组秘书

  • 华南手术机器人培训中心秘书

  • 擅长前列腺癌的诊断和治疗,作为第一/通讯作者在European Urology、Prostate、Urology等杂志发表论文10篇,研究成果被NCCN指南及Campbell Urology引用

病例分析

确诊时即存在远处转移的高危/高肿瘤负荷的mHSPC患者,预后差,单纯ADT治疗和传统的CAB治疗获益均有限,患者疾病如进展至转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)阶段,生存期短。因此,mHSPC阶段是这类转移性前列腺癌患者治疗的关键“决胜时期”,使用新型雄激素受体(AR)抑制剂早期干预,具有重要的临床价值。

这两例患者均为高危/高肿瘤负荷。病例1治疗6个月时PSA水平仍为5.97ng/ml,既往数据分析显示CAB治疗7个月时的PSA水平是患者生存的预测因子,如PSA无法降至4ng/ml以下,患者中位总生存期(OS)仅为13个月[1]。基于这一不良预后的可能性,以及患者积极求治意愿,治疗团队调整方案使用阿帕他胺+ADT,迅速降低了患者PSA水平。病例2则为mHSPC阶段直接使用阿帕他胺,治疗2月患者PSA水平即下降>90%,体现了显著疗效。

在临床III期的关键研究TITAN中,阿帕他胺对“所有类型”(All-comers)mHSPC患者均带来显著获益,治疗组相比安慰剂对照组影像学进展或死亡风险下降52%(HR=0.48, P<0.0001),死亡风险下降33%(HR=0.67, P=0.0053),且高肿瘤负荷患者有明确OS获益[2]

特别是对于仅有骨转移的mHSPC患者可以更显著改善OS和影像学无进展生存期(rPFS),死亡风险降低53%,影像学进展/死亡风险降低62%。我院使用阿帕他胺治疗的实践经验也显示,阿帕他胺治疗的PSA应答率高,mHSPC患者的应答率达到100%,且早期使用获益更高,印证了临床研究中的良好疗效。

专家点评1

作为新型AR抑制剂,阿帕他胺在作用机制上可以强效三重抑制AR,不仅可以阻断雄激素与受体的结合,还能够有效阻断AR核转运以及AR与DNA结合;此外,阿帕他胺具有更高的AR亲和力,相比单纯ADT治疗,AR变异的概率更低。TITAN研究中阿帕他胺+ADT治疗,充分体现了其强效抑制AR向临床疗效的转化。

本次报告的两例患者,一例在CAB治疗收效不佳后换用阿帕他胺,一例在确诊为mHSPC后初始使用阿帕他胺,PSA水平均迅速、深度降低,体现了良好的疾病控制效果,也显示出早期应用新型AR抑制剂阿帕他胺,对控制转移性前列腺癌整体病程,改善患者预后的重要意义。

专家简介

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董强教授

  • 泌尿外科教授/主任医师,博士生导师

  • 四川大学华西医院外科学系/大外科主任

  • 四川大学华西医院泌尿外科研究所泌尿男科研究室主任

  • 香港中文大学外科客座教授

  • 中华医学会男科分会前列腺学组副组长

  • 中华医学会男科学分会常委

  • 中华医学会泌尿外科分会男科学组委员、中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会委员

  • 中国医师协会男科医师分会委员、中国医师协会男科医师分会前列腺健康咨询与管理专家委员会委员

  • 亚洲男科学会常委、亚洲男科学会疾病指南编写委员会委员

  • 中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟委员

  • 全国科学技术名词审定委员会男科学及性医学名词编写委员会副主编

  • 四川省医学会男科专委会与青年委员会主任委员

  • 四川省医学会泌尿外科专委会微创泌尿外科专业学组委员

  • 四川省医师协会日间手术医师专委会常委

  • 《中华男科学》、《中国男科学》杂志编委,《西部医学》杂志常务编委

  • 擅长前列腺疾病的微创外科治疗,泌尿系肿瘤和男生殖系疾病诊治以及微创泌尿外科

专家点评2

TITAN研究证实阿帕他胺+ADT方案对“所有类型”mHSPC的获益,国际、国内指南[3]均将该方案推荐为mHSPC患者的标准治疗方案,可以迅速、深度降低患者PSA水平,延长激素敏感时间,延缓mHSPC向mCRPC的进展。而随着这一方案的推广使用,治疗安全性也是值得临床医生关注的问题。

临床研究中阿帕他胺体现了较好的安全性,整体不良事件及严重不良事件发生率与安慰剂组无显著差异,而值得特别关注的不良事件主要为皮疹及低甲状腺素血症[2]

本次病例1患者治疗期间即出现轻微的皮疹,但经对症处理和剂量调整后皮疹消退,未对治疗产生明显影响,提示临床医生应结合疗效及患者意愿,灵活评估和处理不良反应,使治疗收益最大化。而对于类似病例1、病例2,合并基础疾病较多的高龄老年患者,使用不含类固醇激素的阿帕他胺治疗方案,或有助于减少不良事件风险,适合患者长期治疗使用。

专家简介

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秦卫军教授

  • 主任医师、教授、博士生导师

  • 空军军医大学西京医院泌尿外科主任

  • 中国医师协会泌尿外科医师分会副会长

  • 中华医学会泌尿外科分会全国委员

  • 全军泌尿外科专业委员会委员

  • 陕西省泌尿外科医师学会副会长

  • 中华医学会陕西省泌尿外科分会常委

  • 擅长泌尿系肿瘤、前列腺疾病的精准治疗、泌尿外科腔镜微创技术,在腔静脉瘤栓等高难度手术方面有较深造诣

参考文献:

[1] Hussain M, Tangen C M, Higano C, et al. Absolute prostate-specific antigen value after androgen deprivation is a strong independent predictor of survival in new metastatic prostate cancer: data from Southwest Oncology Group Trial 9346 (INT-0162)[J]. Journal of Clinical Oncology, 2006, 24(24): 3984-3990.

[2] Chi K N, Agarwal N, Bjartell A, et al. Apalutamide for metastatic, castration-sensitive prostate cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 381(1): 13-24.

[3] Schaeffer E, Srinivas S, Antonarakis E S, et al. NCCN Guidelines Insights: Prostate Cancer, Version 1.2021: Featured Updates to the NCCN Guidelines[J]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2021, 19(2): 134-143.

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