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温故知新 | 肺磨玻璃结节的评估与管理

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医脉通导读

肺毛玻璃结节(GGN)是肺结节的一种特殊类型,其生长多具有惰性。有研究表明,与实性结节相比,GGN更易发生恶变。随着低剂量CT的广泛应用,GGN检出率日渐增加。本文结合《肺结节诊治中国专家共识》与最近的文献报道,针对GGN的评估管理进行介绍。

GGN的定义与分类

1. GGN的定义

GGN是指在高分辨率或薄层CT图像上可见其内支气管及血管纹理的密度无定形增高的影,其中边界清楚但影像不透明的直径≤3cm的结节称之为GGN。肿瘤、感染、局部出血或间质纤维化是其常见病因。感染、出血引起的GGN,待病情好转后,磨玻璃结节将随之消失,称短暂存在的GGN。若GGN持续存在3月以上,复查时没有变小或消失,则是持续存在的GGN,需要进一步的评估与随访管理。

2. GGN分类

肺结节按照密度分类可以分为:实性肺结节和亚实性肺结节。亚实性肺结节既是NNG。按照有无实性成分分为:单纯性/完全性GGN(pGGN)和混合性/部分实性GGN(m GGN)。

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图片来源于:鲁璟,徐海,郭雯,等.肺磨玻璃结节的影像学诊断及临床处理策略

图1 低剂量CT肺结节图像

为了更好的观察GGN成分的变化,有研究者根据其实性成分的多寡,将GGN进行分类:

①纯磨玻璃结节

②磨玻璃结节密度较大

③部分实性磨玻璃结节,仍以磨玻璃结节为主

④磨玻璃结节固体成分呈散射状

⑤部分实性磨玻璃结节,固体成分占比较大

⑥实性结节

不同类型GGN的评估细节

1. pGGN的评估细则

(1)pGGN以5mm大小为界进行分类观察:

①pGGN直径≤5mm者:建议在6个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访。

②pGGN直径>5mm者:建议在3个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访;如果直径超过10mm,需非手术活检和(或)手术切除(2C级)。

需要注意:

①pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术

②如果结节增大(尤其是直径>10mm),或出现实性成分增加,通常预示为恶性转化,需进行非手术活检和(或)考虑切除

③如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可限定随访时间或减少随访频率。

2. mGGN的评估细则

对于mGGN,除评估mGGN病灶大小外,其内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中实性成分越多,提示侵袭性越强。

(1)单个mGGN直径≤8 mm者:

建议在3、6、12和24个月进行CT随访,无变化者随后转为常规年度随访。

需要注意:

①混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术;

②如果混杂性结节增大或实性成分增多,通常提示为恶性,需考虑切除,而不是非手术活检;

③如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可限定随访时间或减少随访频率;

④如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时,可考虑经验性抗菌治疗。尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害,但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时,可以考虑使用经验性抗菌治疗。

(2)mGGN直径>8mm者:

建议在3个月重复胸部CT检查,适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在,随后建议使用PET-CT、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。

需注意的是:

①PET-CT不应该被用来描述实性成分≤8mm的混杂性病灶

②非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位

③非手术活检后仍不能明确诊断者,不能排除恶性肿瘤的可能性

④mGGN直径>15mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和(或)手术切除。

(3)对于6mm及以上实性成分的mGGN:

应考虑3-6个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态(即分叶或囊性成分)、连续生长或实性成分>8mm的mGGN,建议采用PET-CT、活检或切除术。大量的证据提示,mGGN的实性成分越多,发生侵袭和转移的风险越大,实性成分>5mm与局部侵袭的可能性相关。

表1肺磨玻璃结节的临床管理流程

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随访观察指标

随访观察指标主要包括GGN直径大小、CT值、实性成分%(C/T, 0.25-0.5)、倍增时间(DT)及容积倍增时间(VDT)。C/T>50%或TDR<50%时提示发生浸润性癌的可能性较大。

非良性GGN恶性概率评估总结

因GGN体积小,没有典型的恶性化特征,而且不能明确其与周围支气管、血管、小叶间隔的关系,所以通过随访中观察到的结节变化判别良恶性。

1. 从直径和实性成分变化判断

(1)GGN直径增大。其倍增时间符合肿瘤生长规律(GGN平均倍增时间大概为2.1~2.9年)

(2)病灶稳定或增大,但出现实性成分

(3)病灶缩小,但出现实性成分或实性成分增加

2. 从恶性化特征判断

(1)出现符合恶性肺结节的规律,如血管生成

(2)出现分叶、毛刺和(或)胸膜凹陷征等恶性化特征

参考文献:

[1]中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.

[2]刘宝东.肺磨玻璃结节的诊治策略[J].中国肺癌杂志,2019,22(7):449-456. DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2019.07.07.

[3]鲁璟,徐海,郭雯, 等.肺磨玻璃结节的影像学诊断及临床处理策略[J].中华健康管理学杂志,2019,13(2):170-174.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2019.02.017.

[4]何新,陈楠,林锋.肺磨玻璃结节的诊断与临床对策[J].中国肿瘤外科杂志,2018,10(4):212-216. DOI:10.3969/j.issn.1674-4136.2018.04.002.

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