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临床完全缓解的直肠癌还切不切?选择权不在医生而在患者

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一直以来,直肠癌新辅助治疗(nCRT)后“Watch & Wait”(等待观察策略)都是备受争议的话题。 2020年,《柳叶刀·肿瘤学》发布了国际大型直肠癌等待观察策略数据,建议若直肠癌患者在开始等待观察策略前3年内已达到并维持临床完全缓解,可降低主动监测强度。

我国专家也编写、发布了《直肠癌新辅助治疗后等待观察策略共识(2020 版)》。究竟直肠癌nCRT后何去何从?肿瘤外科医生可以说是第一道关口,且看他们的思想碰撞。

正确引导患者 发挥学科优势

临床完全缓解的直肠癌还切不切?选择权不在医生而在患者

王林 教授

北京大学肿瘤医院王林教授表示:应用等待观察策略,我国学者普遍处于态度积极、行动力迟缓的状态,只在某些三甲肿瘤中心有小范围开展。原因在于:首先,适合主动性等待观察的病例恰好是直接手术治疗的优势亚组,而通常为了“安全”会惯性选择“切掉算了”;其次,缺乏替代疗法的知情同意;此外还有手术量绩效的因素。

为癌症治疗做减法

王教授表示,多学科合作治疗直肠癌本质上是“加法”,但需要经济支撑。选择主动性等待观察需要接近半年的新辅助治疗,并反复随访2~3年。需要投入的医疗、通勤住宿费用都不是小数目,同时并不是所有患者都能等待观察成功。

王教授认为,直肠癌等待观察策略的实施关键是让患者知情,给患者选择和希望。组织等待观察成功、通过非手术治疗获益的患者进行个案分享,展示成功案例很有必要。

为患者提供客观的再生率、转移率等数据,做到让患者心里有数也很重要。另一方面,该策略的实施还需要医生观念转变,进一步明确肿瘤学中的新概念非常重要,如再生不等于复发、cCR的判断标准等。

合理筛选适用人群

肿瘤治疗发展至今,通过改进手术技术达到进一步改善生存、保留器官、提高生活质量空间不足。所以疗效的提高主要依靠超前的理念。开展等待观察策略,无疑为患者提供了更多人性化的选择。

为确保安全性,要对适合实施该策略的患者进行仔细筛选,选择转移风险低、肿瘤负荷低的患者。整个评估、筛选过程需要由有经验的外科医生牵头,和影像科、病理科、放疗科、内镜科等学科组成的MDT 一起协作。

另外,患者的性格特质不容忽视,根治期望高、思维激进的患者就不适合采用该策略。

临床完全缓解的直肠癌还切不切?选择权不在医生而在患者

王教授总结道,直肠癌等待观察策略的争议,全方位展示了肿瘤治疗中的利与弊、舍与得。患者最实际的需求和知情权、学科间的合作与竞争,乃至对肿瘤、对生命的理解等问题都值得每一个肿瘤科医生深思。作为医生,我们要用数据说话,正确引导患者,才能真正发挥多学科协作的优势。

 

患者主导 不同目的采用不同方法

临床完全缓解的直肠癌还切不切?选择权不在医生而在患者

陈功 教授

“等待观察策略无疑是对至今已有100多年历史的以手术为主的治疗理念的挑战。”中山大学附属肿瘤医院陈功教授介绍,其实与过去相比,国内医生的观念已经发生了很大的转变,不过认同并真正开展等待观察策略确实还是少数。

一方面,直肠癌患者nCRT后约20%~30%可真正能够达到cCR,概率不是很高。另一方面,不得不说我国的医患关系也是该策略难开展的一大阻力。

患者主导治疗

比如一个患者nCRT后达到cCR,就面临两种选择,仍然手术切除或选择等待观察。如果选择手术,其风险就是切下来的组织可能找不到癌细胞。因为低位直肠癌手术治疗可能无法保留肛门,如果患者付出了切除肛门、影响正常生活、降低生活质量等代价,切下来的组织却没有肿瘤,患者心理上确实不易接受。

但如果选择等待观察,又有再生、转移的风险。到底选择手术治疗还是等待观察,表面上看是医生制定治疗方案,但其实是由患者意愿主导的。患者倾向于保留肛门,维持正常的生理功能和生活质量,还是倾向于“安全第一”,很大程度上决定了治疗的走向,由医生来大力推动开展观察等待策略是很有难度的。

理性看待研究数据

另外,由于无法针对该策略进行随机对照研究,所有可以参考的数据都出自观察性研究。陈教授表示,可以说目前关于等待观察策略治愈直肠癌的数据尚不够成熟。所以,尽管《柳叶刀·肿瘤学》发布的研究结果显示,直肠癌患者开始等待观察策略后3年、5年达到并维持cCR,2年内无再生概率非常高,分别达到97.3%和98.6%。

这样的结果确实令人振奋,但不应忽视的是,该研究也是多中心回顾性研究,并且纳入的中心对cCR的判断标准差异非常大。目前,cCR尚没有统一标准,并且cCR也不能等同于病理完全缓解(pCR),理性看待研究数据也非常重要。

最后陈教授表示,医生要正确引导患者,提高患者的认知。患者不正确的疾病认知容易导致乱诊乱治、误诊误治。一定要让患者充分知情,明确两种方法各自的优劣,以及自己真正的需求,为不同目的,选择不同方法,从而帮助患者做出合理的选择。

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