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神经母细胞瘤100问:怎样做好治疗前医学检查

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神经母细胞瘤患者要在治疗开始前接受多项医学检查。这不仅是为了尽快确诊,也是为了确定神经母细胞瘤的分期和风险等级,为医生评估手术难度和制定治疗方案提供依据。检查的结果还用来评估预后,并将作为基准指标来评价治疗效果。这些检查通常要在入院后一到两周内完成。今天,我们就来写写治疗前检查的问题。

问题一

治疗开始前孩子要做哪些检查?

在化疗和手术前,孩子可能要做以下几类检查:

  • 临床检验:血尿常规、血尿生化、肿瘤标记物——包括NSE、VMA和HMA、LDH、铁蛋白等。

  • 影像检查:B超、X光、CT、核磁共振、骨扫描,有些医院还会要求做MIBG或PET-CT的全身扫描。

  • 骨髓检查:可能要做骨髓穿刺,取骨髓液做涂片检查或微小残留病灶检查,有时候还会直接取骨髓组织活检。

  • 肿瘤活检:通过切取或穿刺从患者体内取一小块肿瘤组织做病理分析。病理检查有时会放在手术后。

  • 其他检查:化疗药物通过肝肾代谢,有些药物还会影响心脏功能。化疗前患者应当检查肝肾和心脏功能,以便酌情用药。

上面列出的检查目的各有不同。2015年在《中华小儿外科杂志》发表的《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》建议确诊神经母细胞瘤应当依据以下检查结果

  1. 肿瘤活检;

  2. 骨髓涂片或活检、基于GD2的微小残留病灶检查;

  3. 24小时尿VMA或HVA检查;

  4. 影像检查;

  5. 血液NSE检查。

神经母细胞瘤分期应当依据以下检查结果

  1. 胸部增强CT;

  2. 腹部和盆腔增强CT和B超;

  3. 眼球B超(适用于肿瘤可能侵犯眼眶或眼球的病例);

  4. ECT全身骨扫描;

  5. 髂后骨髓涂片和微小残留病灶检查;

  6. 核磁共振;

  7. PET-CT(可选)。

为了评估神经母细胞瘤的风险等级,患者还要做基因检测来确定:

  1. MYCN扩增倍数;

  2. DNA倍性;

  3. 染色体1p缺失(可选);

  4. 染色体11q缺失(可选)。

基因检测可以用活检或手术取出的肿瘤组织,也可以用穿刺或活检取出的骨髓样本。

治疗开始前,患者要检查身体各器官功能,包括:

  1. 全血象;

  2. 肝肾功能和电解质检查;

  3. 血清LDH检查;

  4. 心电图和脑电图;

  5. 流行病检查(如肝炎等传染病);

  6. 听力检查(铂类化疗药物可能会损伤听力,听力检查主要用于化疗前后对比)。

医学检查在不同的医院会有不同的要求。MIBG和PET-CT在国外医院用得更普遍,患者在确诊前通常要做至少一项。用碘-123作显影剂的MIBG(即123I-MIBG)成像效果最好,是目前全身影像检查的首选。

治疗开始后,患者还要定期做影像、骨髓和肿瘤标记物检查,对比确诊时的检查结果,评估疗效。多数医院会在每两次化疗后进行评估,即在第二、四、六、八疗程后对比检查结果,如有必要会适当调整治疗方案。

问题二

怎么检查神经母细胞瘤的原发灶?

神经母细胞瘤最常见的原发部位在腹膜后的肾上腺,大约占50%;椎旁神经节大约有25%;胸椎和纵膈后大约有20%;骨盆有4%;颈部有1%(见《如何尽早发现神经母细胞瘤:症状和体征》)。偶尔也有病例找不到原发部位,即以上部位没有肿瘤,但在骨髓、骨骼或其他器官发现了肿瘤;还有很少的病例有多个原发灶,比如腹膜后和纵膈都有肿瘤。

医生主要用影像学手段检查原发灶,手术前要确认肿瘤的位置、大小、结构、边界是否清晰、包膜是否完整、是否包绕血管、是否压迫呼吸道和肾等。

多数神经母细胞瘤病例是用B超或X光发现的——这两项检查操作简便、费用低,普遍用于门诊检查。B超和X光分辨率有限,看不清肿瘤的结构,如果发现异常,医生会要求做精度更高的CT或核磁检查,来确定肿瘤的边界和结构。有些部位的肿瘤还要做增强CT或增强核磁。增强CT能看到血管的包绕情况,增强核磁能看清软组织。

问题三

孩子要做MIBG或PET-CT吗?

神经母细胞瘤可能会向淋巴结、骨髓、骨骼和原发部位外的其他器官转移,医生需要在治疗前找出所有的转移灶。这不仅因为转移灶的分布决定了分期(见《神经母细胞瘤的分期和风险分级》),也因为只有查清全身的转移灶,才能正确评估治疗效果。

我们知道有些病例,在确诊前只查了原发灶和骨髓,发现骨髓转移并定为四期高危以后,没有做全身扫描就开始化疗和手术了。几次化疗以后,医生发现了骨骼转移——这时候就很难判断转移灶早就存在,还是治疗期间出现了进展,也就不好判断化疗是否还有效。所以在治疗开始前,很多患者有必要接受高精度的全身影像检查。

欧美的医院一般认为123I-MIBG是目前全身检查影像效果最好的(见《神经母细胞瘤:为什么要做MIBG扫描?》)。这项检查对神经母细胞瘤的灵敏度为90%,这是因为有大约10%患者的肿瘤细胞吸收不了碘-123显影剂,扫描结果不显示肿瘤组织。

MIBG检查的特异度为99%,也就是说有1%的阴性病例会被误判为神经母细胞瘤。MIBG对节细胞神经母细胞瘤(节母)成像效果不好,只有20%的节母患者能吸收显影剂。不吸收显影剂的患者要做PET-CT全身检查。

目前国内只有少数城市的医院可以做123I-MIBG,而且因为制备显影剂很麻烦,预约MIBG检查并不容易。多数医生建议患者做18F-FDG PET-CT,这项检查也用于其他癌症的分期,很多医院都有设备。全身检查还可以用68Ga-DOTATATE PET-CT和18F-DOPA PET-CT,但目前国内只有几家医院能做。

神经母细胞瘤的病例高度复杂,最先进的全身影像检查也未必能一次查清所有病灶。有时候为了确认一个病灶,患者要做CT、核磁甚至MIBG等几项检查。相对而言,治疗期间的评估检查就简单多了,通常只要做几项,把检查结果拿来同治疗前的对比就可以了。

问题四

怎么检查淋巴结和其他器官的转移?

大约有30–35%的神经母细胞瘤病例在确诊时已经有淋巴结转移,多数在原发灶附近。有不到20%的四期病例在确诊时有肝脏转移,大约9%有颅内转移,还有少数在肺、胸膜、胰腺、脾、生殖器官等处有转移,这些都要做影像检查确认。

最常用的是胸部、腹部和盆腔的CT扫描。有些医院认为核磁共振没有辐射,成像更清楚,如果孩子不需要在检查前吃镇定剂,核磁检查就应该是首选。CT和核磁检查其实各有优势:CT对肿瘤的结构成像效果好,能看到钙化和血管包绕的情况;核磁检查对软组织的成像效果好,还能看到骨髓转移,所以对于脊椎和脑膜附近的病灶成像更清楚。但是核磁检查时间长,扫描时要将孩子固定,有时候要先吃镇定剂或麻醉。检查转移灶的时候,医生有时候会希望两项检查都做,以便将来对比。另外,MIBG和PET-CT的全身检查也能确认淋巴结和其他器官的转移灶。

问题五

怎么检查骨髓转移?

骨髓转移在四期病例中非常常见。大约80–90%的四期病例在确诊时有骨髓转移,大约60%的4S期病例有骨髓转移。检查骨髓转移要做骨髓穿刺或骨髓活检,取骨髓液或骨髓组织做涂片或微小残留病灶检查。骨髓涂片的精度不高,如果肿瘤细胞太少,结果可能会是阴性,这时候最好做微小残留病灶检查。

MIBG和核磁检查有时也能发现骨髓的异常情况,但影像检查准确度低,一般不作为骨髓转移的依据。确诊时有骨髓转移的患者,化疗期间每两个疗程都要做一次骨髓检查,以便对比检查结果,评估疗效。

问题六

怎么做骨穿?

骨髓穿刺简称“骨穿”,就是将针头插入骨髓抽取骨髓液的过程。骨穿通常要局部麻醉,部位一般在骨盆侧边的髂骨(髂嵴),有时候也会在胸骨,穿刺点可能有一个、两个或四个。美国的医院一般采用双侧髂嵴穿刺,有些国外医院会找四个点,国内医院以单点穿刺为主。

骨髓检查有时候还要做环钻活检,过程和穿刺类似,只是活检针上有旋刀,可以直接挖出一小块骨髓组织。

问题七

怎么检查骨骼转移?

神经母细胞瘤的四期病例,大概有60–70%在确诊时有骨骼转移。骨骼转移从形态上可能表现为骨质破坏或骨密度改变,骨骼代谢会异常增高,肿瘤有时还会侵犯周围的软组织。影像检查可以发现这些变化——X光、CT、核磁共振和PET-CT都能发现骨质破坏,骨扫描、MIBG和PET-CT能发现骨骼的异常代谢。

通过代谢判断骨骼转移会更准确。这是因为骨质破坏可能有外伤等其他原因,肿瘤侵犯骨骼也未必一开始就破坏骨质。所以患者通常要在骨扫描、MIBG和PET-CT中选择至少一项,同时比较骨骼的形态和代谢变化,才能准确发现骨骼转移。

问题八

孩子要做肿瘤活检吗?活检会刺激肿瘤生长吗?

很多神经母细胞瘤病例需要肿瘤活检才能确诊。比如原发于肾上腺的神经母细胞瘤,影像很难同嗜铬细胞瘤和肾母细胞瘤分清楚,这几种肿瘤的治疗方案差别很大,区分这样的病例可能就要活检。还有一些病例的临床检验和影像检查结果不典型,也要活检才能确诊。另外,为了确定肿瘤的风险等级,特别是检查有没有MYCN扩增,基因检测也要用肿瘤或骨髓样本。

有人认为活检可能会刺激肿瘤转移,但我们没有在文献中找到证据。活检中脱落的肿瘤细胞大部分会被免疫系统清除。但如果患者的免疫力低,或是脱落的肿瘤细胞太多,理论上也有转移到其他器官的可能。医生通常会在肿瘤活检后尽快开始治疗,家长应当同医生确认。

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