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2020早期乳腺癌放射治疗研究会|早期乳腺癌放射治疗新成果:更短程、更精准、更轻松

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陈佳艺教授:早期乳腺癌放射治疗革新——更短程、更精准、更轻松 | CSCO BC

2020早期乳腺癌放射治疗研究大盘点+2021指南更新,速来打卡!

2021全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌年会于2021年4月9-10日在北京召开,汇集全国乳腺癌领域权威专家,共同聚焦乳腺癌诊疗前沿及发展趋势,分享临床实践经验。

上海交通大学医学院附属瑞金医院陈佳艺教授从以下三方面:短程放疗[大分割及加速局部乳腺放射(APBI)];精准医学对放疗策略的指导;2021放射治疗更新摘要和实践改变,带来了“早期乳腺癌放射治疗”的主题报告。医学界肿瘤频道整理了精华内容,以飨读者。

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陈佳艺教授

全乳大分割放疗的继续突破

三周方案为全乳大分割的基石,在此基础上又有以下几方面的突破:更短程的超大分割;序贯瘤床加量放疗的大分割模式;拓展至联合区域的淋巴结放疗;长期缺乏高级别循证医学证据的乳腺导管内原位癌(DCIS)人群的大分割放疗模式的探索。

全乳大分割从START B等研究奠定了三周方案的基石地位,经过10年的随访,论证了40Gy/15次3周的方案对比50Gy25次5周,在局部控制方面等效、不良反应方面优效的特点。因此,2015年以后,15-16次的方案已经在国际指南中获得与25次的长程分割放疗一致甚至更优先的推荐地位。

“那么在临床实践中,大分割放疗还需要哪些方面的更多突破呢?我们需要证实乳腺癌不同的分子分型对大分割放疗的疗效没有差别,大分割能够实现像立体定向放疗(SBRT)一样的更短的疗程并联合区域淋巴结。”陈佳艺教授谈到。

一项来自加拿大数据库的大样本、回顾性研究结果提示:常规分割和大分割的疗效在不同的分子分型中间是没有显著差异,也就是说临床医生应用大分割并不受到分子分型的制约。

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图1

那么下一个问题就是如何将大分割做到如同SBRT一样的超短程?来自英国的FAST-forward的研究应运而生,该研究对照组为标准40Gy的三周方案,研究组分别为5.4Gy*5次和5.2Gy*5次,该研究结果提示:经过5年的随访,在同侧乳房复发率上,研究组与对照组没有统计学差异,即是等效。安全性方面26Gy的一周方案和三周方案的中/重度毒性反应相似,即可认为等毒。

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图2

2020年中国医学科学院肿瘤医院团队在JCO上发表了CH-BC-013试验的结果,对比了三周序贯瘤床加量大分割和常规分割的疗效和安全性。经过5年的随访,结果显示两组局部区域控制率没有差异,并且大分割组的Ⅱ/Ⅲ级急性皮肤反应发生率更低,这个研究弥补了既往大分割全乳放疗对瘤床加量没有限定或者没有包括的局限。

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图3

现有的乳腺癌放射治疗策略的高级别循证医学证据往往首先在浸润性癌中形成,而DCIS人群往往更为复杂。BIG 3-07/TROG 07.01研究涵盖了目前临床医生最关心的两个问题:DCIS人群中大分割与常规分割是否等效,DCIS患者全乳放疗以后,瘤床加量是否有局部控制的获益。

该研究结果显示:与浸润性癌保乳术后相似,中高危DCIS保乳术后大分割与常规分割疗效相似,且前者对生活质量影响更小, 而且根据去年圣安东尼奥会议的大会报告,瘤床加量也显示出局部控制的优势,该研究也是迄今为止涉及DCIS这两个领域的最高循证医学级别的研究。

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图4

在高危患者,乳房切除术后放疗方面,来自中国医学科学院肿瘤医院HF-RNI试验为联合区域淋巴结放疗(RNI)采用大分割提供了疗效证据:联合区域淋巴结放疗的3周大分割方案有效且安全。

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图5

陈佳艺教授总结道:“不管是DCIS人群还是联合区域淋巴结,亦或是瘤床加量,我们都有越来越多且成熟的循证医学证据来帮助临床医生打破大分割原有研究的限制。”

APBI的“新气象”

来自意大利的Florence试验有两个特点:外照射技术采用的是调强适形放疗(IMRT),并且与B-39一日两次照射不同,采用两天一次的分割方式,可能会带来正常组织更好的修复。该研究结果提示:谨慎挑选低危患者的前提下,APBI可以达到与全乳放疗(WBI)相似的临床疗效。精准的IMRT技术可更好的控制正常组织剂量,从而减轻毒副反应,隔日1次的分割模式符合正常组织修复的放射生物学特性。

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图6

“APBI目前还有一些差异化需要研究探讨:首先是剂量,在同等疗效下要选择最低剂量;第二就是改变体位,尤其是对于下垂型的大乳房,采用俯卧位能够将心肺的照射剂量降到接近0。这部分患者采用俯卧位的情况下,接受3-5次的APBI同样有机会获得与全乳放疗相似的疗效,但不良反应会更轻,疗程也更轻松。”陈佳艺教授说道。

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图7

分子分型和多基因模型对于放射治疗策略有何影响?

PRIMEⅡ试验旨在于评估局部复发风险较低的老年女性患者中豁免全乳放射治疗是否安全。结果提示:虽然豁免放疗组10年复发率没有超过研究所预设的界值,但是接受放疗组10年复发率为0.9%而豁免放疗组为9.8%,而且豁免放疗组10年区域淋巴结复发率为2.3%,放疗组为0.5%, 说明老年老年低危患者整体的局部复发风险较低,但WBI仍显示出显著的局部区域控制优势需进一步细化亚组分析。

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图8

“减免放疗或豁免放疗的研究,其实一直是乳腺癌领域尤其是不懈的努力的方向。随着个体化复发风险预测进入多基因模型时代,精准医学指导下的豁免放疗研究能够在年龄和分子分型基础上,进一步挑出更低危的患者豁免放疗,但是不影响疗效。”陈佳艺教授谈到。

21基因检测作为多基因模型之一,应用于淋巴结阳性(N+)患者能否预测放射治疗疗效?JAMA oncology上发表的关于S8814临床研究的二次分析提示:21基因RS评分可显著区分N1患者的局部复发风险,RS<18分的N1患者或可安全豁免放疗。但该研究是大样本回顾性研究,继续前瞻性研究证实研究结果。

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图9

低负荷患者腋窝淋巴结的局部处理也是临床医生一直关心的问题。2020年发表于JCO上的单中心、前瞻性大样本研究提示:与腋窝淋巴结清扫术相比,接受前哨活检加或不加区域淋巴结的照射,包括腋窝,都可以大幅度地降低上肢淋巴水肿。“对于前哨淋巴结低负荷阳性的尤其是要接受保乳治疗的患者,外科治疗可以‘大胆’地豁免腋窝淋巴结清扫,放射治疗也需要用到精准放疗的武器,给予这部分患者腋窝以及其它区域淋巴结的精准控制。”陈佳艺教授谈到。

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图10

因为乳腺癌异质性高的特性,免疫微环境的影响一直是放射治疗领域中非常不明确的部分。基于既往研究提示较高肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)可显著提升HER2阳性及三阴性乳腺癌(TNBC)新辅助化疗及靶向治疗的疗效,但是高TILs与Luminal型亚组更差的预后相关,上海瑞金医院团队探讨了DCIS人群中TILs的预后价值。

T-TILs富集型(T-TILs>5)的DCIS亚组的局部复发风险显著增高,放射治疗的局控获益聚焦于T-TILs缺乏的DCIS亚组,较高免疫负荷的亚组辅助放疗降低局部复发的能力有限, 但是单中心回顾性研究有待大型研究的验证。

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图11

由于外周血炎性细胞的高度可及性,能否指导放射治疗临床实践也备受关注。有研究发现放疗后高巴细胞比值(NLR)是较差的局控率的独立危险因素之一;联合外周炎性细胞或可进一步区分乳腺癌患者的获益。

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图12

指南更新概要和实践改变

根据以上介绍的放疗研究进展,陈佳艺教授进行了指南更新概要总结:

  • 根据BIG 3-07研究结果,全乳大分割推荐从浸润性癌延申至DCIS;

  • 全乳大分割瘤床加量也推荐采用同样的大分割(CH-BC-013trial),部分患者可推荐全乳超大分割(FAST-FORWARD);

  • APBI外照射技术优先推荐IMRT(FLORENCE APBI);

  • 低危老年患者内分泌治疗下豁免放疗级别提升至ⅠB(PRIMEⅡ10年随访);

  • 关于业内普遍关注的N+高危患者联合区域淋巴结的大分割研究,N1患者区域淋巴结放疗获益等热点,指南积极推荐纳入前瞻性多中心临床研究。

陈佳艺教授总结道:“总体来说,乳腺癌放射治疗能够做到更短程、更轻松、更精准,放射治疗已经进入了一个‘轻’时代。而临床实践更多地呼应了指南的改变,有越来越多的中国原创研究,以本土的高质量研究来支持以及改变指南,未来可期。”

专家简介

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陈佳艺教授

主任医师,博士生导师,上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科主任。目前担任上海医学会肿瘤放射治疗

专科分会候任主委、上海市医师协会肿瘤放射治疗分会副会长、上海市抗癌协会肿瘤放射治疗专委会副主任委员、中国抗癌协会乳腺癌专业委员常委等多家学会重要职务。是CSCO乳腺癌诊疗指南放射治疗的唯一执笔人。

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