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体检时癌胚抗原轻度升高,应该怎么处理?患者7次就诊无果谁该承担责任?

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导读

如何权衡患者利益和自我保护?永远是个难解的命题。

体检时癌胚抗原轻度升高,患者医院7次就诊无果,半年后死于胰腺癌,谁之过?丨医眼看法

体检发现CEA轻度升高,应该怎么处理?

案件回顾

患者为年过七旬老年男性,2018年9月11日,因单位组织的体检发现癌胚抗原偏高,遂于2018年10月22日到当地三级综合性医院门诊就诊,在医方门诊行胃镜检查,临床诊断:反流性食管炎、慢性浅表性胃炎、腰椎间盘突出,医嘱口服泮托拉唑钠肠溶胶囊和瑞巴派特片,三个月之后复查。

2019年1月16日,患者到医方门诊复查,行胃镜复查后,临床诊断:胃炎,消化不良、腰椎间盘突出。患方指出,医生称患者胃病已好转,因此未给患者进行任何其他检查。病历资料显示,体检后患者在医方门诊就诊7次

  • 2018年9月11日,医方出具的患者的《健康体检报告》载明:癌胚抗原偏高(CEA6.51ng/ml);建议:到医院做一个全面的防癌体检,动态监测癌胚抗原,请肿瘤专科医师体检并全面分析相关化验结果。

  • 2018年10月22日,患者到医方消化内科就诊,体检结果CEA6.51ng/ml;建议:全面检查(胃镜、肠镜检查…)。

  • 2018年10月23日,患者到医方体检CEA↑、C14呼吸试验阳性…。处理:内镜CEA,胃镜…。如CEA仍高建议全面检查。医方出具的处方签载明:CEA升高,R:盐酸利多卡因胶浆。

  • 2018年10月24日,医方检验报告单载明:CEA癌胚抗原6.15ng/ml;胃镜检查治疗报告单记载:慢性非萎缩性胃炎。

  • 2018年11月7日,医方出具的患者的临床诊断:反流性食管炎;慢性浅表性胃炎;腰间盘突出症。R:泮托拉唑肠溶胶囊;瑞巴派托片。

  • 2019年1月16日,医方出具的患者的处方签载明:胃溃疡,HP+;腰间盘突出。R:克拉霉素分散片;阿莫西林克拉维酸钾分散片;枸橼酸鉍钾胶囊;艾司奥美拉唑镁肠溶片。

  • 2019年2月15日,医方出具的患者的临床诊断:胃炎,消化不良,腰间盘突出。R:瑞巴派托片,复方阿嗪米特肠溶片。

  • 2019年2月26日,医方出具的患者的胃镜检查治疗报告单载明:诊断:胃息肉,慢性非萎缩性胃炎,十二指肠炎。

2019年7月1日,患者因腹胀、右上腹疼痛再次到医方检查。患者行腹部CT结果提示:患者胰头占位,考虑胰腺癌,伴胆总管梗阻性扩张,胰腺体尾部伴炎性改变,肝总动脉旁、幽门下、胰头周多发淋巴结,考虑转移;肝脏多发转移。2019年7月4日,医方出具的患者的检验报告单载明:CEA癌胚抗原﹥1500.00 ng/ml(正常参考值0-5)…。

2019年7月12日,患者转诊到其他医院治疗,主要诊断:胰腺恶性肿瘤(胰头高级神经内分泌肿瘤G3 IV期),经两个多月的治疗无效后,于2019年9月17日死亡

患方认为,医方对患者的诊疗行为存在严重误诊、漏诊行为,一直未重视患者癌胚抗原偏高的原因,致患者丧失了最佳治疗时机,最终导致患者死亡。为维护患方合法权益,向法院提起诉讼请求,要求医方赔偿各项损失50余万元,以及精神损害抚慰金5万元,并承担鉴定费1.5万元。

医方辩称,患者在医方门诊就诊期间,消化科医生针对患者病情给予专业治疗并建议其进行全面检查,包括胃肠镜、全腹部CT、肺CT,但患者没有进行相关检查,致使在后来就诊过程中只进行了胃镜检查,结果是浅表型胃炎,之后医方针对患者的病情给予了相关的药物治疗。

2019年7月患者再次来医方才完善了腹部CT检查,考虑为胰腺癌,之后患者去外院就诊未再来医方。医方在整个治疗过程中医疗行为没有过错,而且在就诊开始的时候就向患者交代了需要进行全面检查,是患者个人原因导致全面检查一直延续到第二年,这个过程不是医院的过错导致。而患者最终去世也是自身疾病,并非医方的医疗过错致使其出现不良后果的,因此不应由医方进行赔偿。

体检时癌胚抗原轻度升高,患者医院7次就诊无果,半年后死于胰腺癌,谁之过?丨医眼看法

图源:摄图网

司法鉴定所对本案进行了鉴定,鉴定意见:医方对患者两次CEA升高的情况下,未给予高度的重视及相应的检查与鉴别,可能影响患者胰腺癌的早期治疗,对其生存期可能会有一定的影响。建议医方承担轻微责任。

医患双方均对鉴定意见提出异议,针对异议,司法鉴定所出具《回复函》进行答复:鉴定意见书中指出了医方存在的问题,即医方对患者两次检查CEA升高的情况下,未给予高度的重视及相应的检查与鉴别,可能影响患者胰腺癌的早期诊疗,对其生存期可能会有一定的影响。

患者患有胰腺恶性肿瘤为自身疾患,体检时患者的CEA轻度升高,腹部B超未见有胰腺组织的异常,后复查有胃炎,医方给予了对症治疗。患者患有的胰腺癌其疾病的特点是病程短、病情发展快和迅速恶化。另,患者检查出有此疾病后未在医方再次就诊,故患者最终死亡不能完全除外与医方的医疗行为存在有因果关系。

最终,法院根据鉴定意见(轻微责任:责任比例0~20%)酌定医方承担10%责任,判决治疗费3503.86元、住院伙食补助费670元、护理费938元、营养费201元、交通费300元、死亡赔偿金147 698元、丧葬费5308.2元、精神抚慰金15 000万元,共计173 619.06元;并承担大部分案件受理费7300元(共8800元)及全部鉴定费1.5万元。

健康体检发现癌胚抗原轻度升高有何意义?

癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)是一种分子量为180 kDa的N-连接糖蛋白,1965年由Gold和Freedman首次发现,通常在胎儿发育期间产生,在正常成人组织中表达受限,在正常人血清中也可有微量存在。但在上皮性肿瘤如胃癌、大肠癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌中可异常表达。

CEA主要分布于癌细胞表面,参与细胞黏附,并且有研究证明它能够阻断细胞分化从而促进肿瘤进展。在健康个体中CEA主要由结肠产生,从成熟柱状细胞的顶端表面释放到肠腔中并随粪便排出。恶性肿瘤的CEA位于细胞表面,随细胞膜形成囊泡通过淋巴管及血管最终进入血液,随着肿瘤的进展,CEA在血液中的浓度不断升高。CEA目前主要用于检测肿瘤的复发和转移,评估治疗效果,判断预后,多种肿瘤的辅助诊断。

CEA升高也与多种因素有关:

①恶性肿瘤及癌前病变:CEA在恶性肿瘤中的阳性率依次为结肠癌(70%)、胃癌(60%)、胰腺癌(55%)、肺癌(50%)、乳腺癌(40%)、卵巢癌(30%)、子宫癌(30%);

②非肿瘤性疾病:主要是慢性炎症,如肺炎、肝炎、胃炎、结肠炎、胰腺炎等,另外,肝硬化、消化性溃疡、闭锁性黄疸、肾功能不全、乳腺纤维囊性变等也会导致CEA不同程度的升高;

③其他因素:吸烟、药物等。

关于CEA升高的分级、分度目前尚无共识,《健康体检重要异常结果管理专家共识》中将CEA≥2倍参考值定为危急值,临床也多以CEA是否数值翻倍来判断肿瘤存在的可能性大小。有研究将CEA轻度升高的范围界定于3.4~6.8 ng/ml之间。

在临床上,当CEA大于60μg/L时,可怀疑结肠癌、直肠癌、胃癌和肺癌,或者有肿瘤病变残存及进展;肺癌、乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA量也会明显升高,大多怀疑为肿瘤浸润或转移性癌。一般来说,手术切除后6周,CEA水平一般会恢复正常,否则可能提示有残存肿瘤,若CEA浓度持续不断升高,或数值超过正常5-6倍者,均可能提示预后不良。

体检发现CEA升高该怎么办?

《常用血清肿瘤标志物临床应用指南》指出,单一肿瘤标志物升高(阳性),不能作为肿瘤是否存在的证据,而应需结合病史、临床表现、化验检查及其他检查(影像学、内镜检查等)综合分析。

CEA持续性、进行性升高,罹患肿瘤的概率越高,因此,发现CEA轻度升高时应及时干预,首先复查CEA,如多次复查仍偏高,应结合①不适症状;②既往体检有无可疑项目(便潜血阳性、肺结节、乳腺结节等);③既往体检有无遗漏项目;④除CEA外其他肿瘤标记物有无异常等方面综合考虑选择进一步检查项目,尤其是胃肠镜等检查;若完善相关检查项目后未见明显异常,可定期复查、随访;若考虑CEA轻度升高由慢性炎症等因素导致,建议治疗后再观察CEA的变化情况。

最后,回到本期案件。

案件中,医方发现CEA升高后,为患者复查了CEA(间隔1月余),结果仍为轻度升高且较前降低。第一次就诊时,医方给出了全面检查的意见,其实到这里,医方做得还算很到位的。之后,患者接受了呼气试验和胃镜检查,但其他超声、CT、肠镜都没有检查,不知道原因为何,可能是由于刚刚体检进行了超声检查,没有发现肝胆胰脾肾等内脏的问题。

11月、1月、2月患者都有复诊,没有再复查CEA,除了胃镜也没安排CT检查或超声检查,看到这里感觉好像就有点儿问题了。一般体检发现CEA轻度升高后,如果没有发现明显的病灶或病因,给出的意见基本都是3个月左右复查。而且,腹部超声或腹部CT也应该同时安排上,毕竟患者都已年过七旬了。

医方辩称,在医方建议后患者自己没有进行检查,再看看病历资料可以发现,建议是在10月份,之后的复诊病历没有进一步检查的建议,没有患者拒绝检查的签字,没有医生对于未完善检查可能导致延误诊治风险的告知。实际门诊沟通过程中,医方究竟是如何与患者沟通的已无从考证,但病历资料中显示出7次就诊过程,时间跨越4个多月,医方告知义务、谨慎注意义务没有充分履行。

10%的责任比例,是高了?或是低了?见仁见智。希望提醒脉友们的是,门诊病历要好好完善,告知内容,签字内容,该有的都要有。“过度检查”、“合理检查”、“检查不足”实际上没有清晰的界限,只看结果如何。如何权衡患者利益和自我保护?永远是个难解的命题。

参考文献

[1]王倩,刘凯顺子,王秀萍.癌胚抗原轻度升高在健康体检中的意义[J].现代肿瘤医学,2019,27(22):4061-4064.

[2]健康体检重要异常结果管理专家共识(试行版)[J].中华健康管理学杂志,2019(02):97-101.

顾问律师

向海曼,北京权知律师事务所(原北京仁创律师事务所)律师,长期从事医事法学研究及实务,有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网。

责编 小脉

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