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怎样判断小于2cm的病灶是肝癌否?

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肝癌的诊断在临床主要依赖于影像学以及临床病史及甲胎蛋白(AFP)等实验室检查。但对于小于2 cm的病灶,影像学诊断仍有相当难度。很多小病灶属于癌前病变

肝癌的癌前病变,这个名称并不作为规范的疾病诊断,尚没有明确的国际公认的定义,但仍不断出现在权威的规范及指南中。作者根据下述案例来一起分析这样的一个疾病状态。

病例介绍

小于2 cm的病灶,如何判断是否为肝癌?| 识“片”寻病

男,63岁,乙肝肝硬化,已恩替卡韦规范抗病毒数年。坚持超声、肝功能、HBV DAN、AFP等检测随访。近日超声发现右肝前叶一约1.3 cm大小的可疑恶性病变。磁共振及普美显提示,T1低信号,T2高信号,弥散受限,Gd-EOB-DTPA特异增强,动脉期等信号,门静脉期稍高信号,肝胆期未见授取。恶性病变可能性大(图1)。AFP正常,异常凝血酶原2倍正常值上限升高。

小于2 cm的病灶,如何判断是否为肝癌?| 识“片”寻病

图1 MRI及Gd-EOB-DTPA特异增强剂显影

根据病人肝功能,凝血功能等判断,选择射频消融并病理穿刺。手术过程见图2。

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图2 射频消融并病理穿刺手术过程

手术过程顺利,消融完全,术后低热一天,术中及术后均无明显不适。

小于2 cm的病灶,如何判断是否为肝癌?| 识“片”寻病

图3 患者病理检查结果

病理描述:见局部肝细胞2-3层排列,部分肝细胞核大小不一,异性,大肝细胞、小肝细胞均可见,少数汇管区见不成对动脉分布。Heppar-1阴性,GLC-3可疑阳性,CD34,CD10阴性,HBsAg阳性。

病理诊断肝硬化伴高度不典型增生

何谓肝癌癌前病变?

肝癌的癌前病变一直是临床与病理科医生争论的难题。肝癌的发生发展是一个多因素、多步骤癌变的漫长临床过程,大多遵循“慢性肝炎-肝硬化-异型增生灶(dysplasia)-低度不典型增生结节(low-grade dysplastic nodules,LGDN)-高度不典型增生结节(high-grade dysplastic nodules,HGDN)-早早期肝癌-早期肝癌-中晚期肝癌”的多部曲模式。

而且肝癌的发展模式呈肿瘤大小(通常认为截点值为20 mm)随时间倍增的规律。不典型增生灶指直径<1 mm的一簇不典型的增生细胞,若直径>1 mm,则称之为不典型增生结节。因此,近年来研究认为,肝脏的癌前病变主要是肝硬化背景中的异型增生灶和异型增生结节(dysplastic nodules,DN)。

癌前病变的病理特征

肝细胞癌(HCC)的癌前病变通常伴随着大细胞改变(LCC)和小细胞改变(SCC)。

LCC特点为肝细胞和胞核的体积增大至正常的2-3倍,同时细胞核具有异型性,可见核仁增大,多核、核染色质浓染。早年认为其与人类HCC密切相关,然而近年来研究显示这一观点缺乏向HCC转变的证据,现在通常被认为是慢性肝损伤,肝细胞退行性变的结果

SCC特点表现为胞质缩小同时胞核中等程度增大,核/浆比值增大,介于正常肝细胞和肝癌细胞之间;胞核异型,染色质致密,可表现为多核,胞质嗜碱性;肝板厚度可增加2-3层细胞,胞核密度增加,有时可见假腺样结构形成;多呈结节状、灶状分布,可对周围肝实质有压挤。

SCC有较高的增殖活性,其形态学类似于肝癌细胞,免疫表型同肝祖细胞相似,同邻近肝癌细胞有类似的染色质改变。结合以上病理表现,大多数学者认为SCC是一种真性不典型增生,是肝脏的癌前病变

不典型增生结节进展为HCC的重要标志为非配比小动脉的出现及增多,而汇管区逐渐减少。正常肝细胞由门静脉和肝动脉供氧,HCC生长出许多新生小动脉,由动脉供氧,它们不和小胆管伴行,不是汇管区的组成部分,称为非配比小动脉。LGDN内可见汇管区,非配比小动脉较为少见,而HGDN非配比小动脉较多,汇管区仍可存在。

LGDN边界清楚,周围有纤维组织包绕,肝细胞有微小的异型性,表现为细胞密度增加,可有LCC,很少有SCC,肝板厚1-2层细胞,不包含假腺样排列,没有明显增厚的肝板。

HGDN肉眼观及镜下观境界清楚,镜下观可见:局部肝细胞密度增加,形成一个边界,高倍镜下HGDN的边界不清楚。结节内常有不规则小梁状肝细胞排列,细胞密度≥正常的2倍,肝板厚可达3层细胞。偶见假腺样排列。LCC很少出现,SCC更常见,更明显,与再生结节较易区分。

癌前病变的影像学表现

结节的供血变化(由门静脉转为动脉)是癌变的重要病理生理变化,CT或者MRI也是依据这一变化判断结节的性质。CT表现为稍低或等密度,有13%-31%的不典型增生结节在CT动脉期出现强化,可能是由于肝动脉供血增加的缘故,而多数不典型增生结节在动脉期、门静脉期均无强化。MRI表现为T1WI上高信号多见,也可表现为等信号,在T2WI均呈低信号,这是不典型增生结节与HCC相鉴别的特征性表现。钆造影剂增强后的不典型增生结节在三期扫描表现一般与周围肝实质无明显差别。

将超顺磁氧化铁SPIO和钆塞酸二钠作为造影剂行MRI检查有助于对肝内不典型增生结节和HCC作出准确的诊断。有研究显示用钆造影剂和SPIO行双重增强的MRI检查提高了诊断准确率,对检出直径< 1 cm、1-2 cm、>2 cm的肝癌的灵敏性达38%、92%、91%,但须行二次MRI。

癌前病变的处理原则

在癌前病变中,HGDN 5年内进展为HCC的风险高达60%-80%。因此,目前较多学者认为对HGDN需采取积极的根治性治疗,如手术与微创消融治疗,微创消融可能由于损伤正常肝组织少,并发症低及成本-效益优势等而更被患者接受。

小于2 cm的病灶,如何判断是否为肝癌?| 识“片”寻病

参考文献:

1.何玲玲, 赵亚林, 杜林林, 等. 肝结节性病变的病理和影像学表现. 临床肝胆病杂志. 31(9):1547-52.

2.原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版).

谭友文

主任医师 博士

江苏大学硕士生导师

江苏大学附属镇江三院肝科主任

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