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全国乳腺癌大会诊疗指南更新:三阴性乳腺癌术前新辅助治疗更新要点及进展

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2021全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)年会以“线上+线下”形式,于4月9日在北京顺利开幕。CSCO BC年会是国内乳腺癌领域最具影响力的学术盛会之一。会议期间,在诊疗指南专场,北京大学人民医院王殊教授介绍了2021中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南中,三阴性乳腺癌(TNBC)新辅助治疗更新要点及相关研究进展。

王殊教授 | CSCO BC诊疗指南更新:三阴性乳腺癌术前新辅助治疗更新要点及进展

术前新辅助治疗适应证

满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗:肿块较大(>5cm)、腋窝淋巴结转移、HER2阳性乳腺癌、三阴性乳腺癌、有保乳意愿,但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。

注释:

1.若乳腺原发肿物大小2.0~5.0cm之间,应综合其他生物学指标选择是否先行药物治疗;

2.专家组成员认同,仅以HER2阳性或三阴性乳腺癌,作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时,肿瘤应大于2cm;或可以加入严格设计的临床研究。

新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期,而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定。

三阴性乳腺癌新辅助治疗策略

更新要点I级推荐中新增TP方案;II级推荐中,新增参加严格设计的临床研究

I级推荐:

1.蒽环联合紫杉方案:TAC方案(1A);AT方案(2A)

2.TP方案(2A)

II级推荐:

1. AC-T方案(1B)

2. 参加严格设计的临床研究,如含白蛋白紫杉醇联合PD-1/PD-L1抑制剂。

TNBC新辅助治疗铂类应用的价值

既往多项研究探索了紫杉类序贯蒽环类标准新辅助治疗±铂类是否能提升完全病理缓解(pCR)率。结果显示,紫杉序贯蒽环+铂类仍能提高pCR率,pCR率约能提高到50%以上。

GALGB 40603和GeparSixto两项研究探索了新辅助治疗加入铂类后的长期生存获益。结果相反,前者不能带来生存获益,后者可带来长期生存获益。因此,长期生存获益的不一致性导致了铂类是否可用于新辅助治疗一直备受争议。

少数研究探索了紫杉+铂类用于新辅助治疗的疗效。WSG-ADAPT TN研究旨在评估白蛋白紫杉醇+卡铂对比白蛋白紫杉醇+吉西他滨用于早期三阴性乳腺癌的疗效。研究纳入336例患者。结果显示,白蛋白紫杉醇+吉西他滨和白蛋白紫杉醇+卡铂的pCR率分别为25.8% vs 45.2%(ypT0,ypN0)、28.7% vs 45.9%(ypT0/Tis,ypN0)。

另一项发表在Clinical Cancer Reasearch上的研究探索了多西他赛+卡铂用于TNBC新辅助治疗的疗效,纳入了190例患者。结果显示,多西他赛+卡铂的pCR率达到55%。此外,研究还发现,无论是否存在BRCA突变,患者均能获益。

这两项研究提示,紫杉类+铂类药物可提高TNBC患者的pCR率

近期是否有相关研究探索该类方案是否能带来远期获益?PATTERN研究是由邵志敏教授团队和余科达教授团队开展的一项III期研究,探索了紫杉醇+卡铂对比紫杉醇序贯蒽环类(CEF-T)用于TNBC辅助治疗的疗效。该研究发表于JAMA Oncology

结果显示,中位随访62个月时,与CEF-T组相比,卡铂组5年DFS率绝对获益为6.4%(86.5% vs 80.3%(HR=0.65,P=0.03), 5年OS率无显著差异(HR=0.71,P=0.22)。卡铂组的5年RFS率明显高于CEF-T组,分别为91.2%和84.4%(HR=0.54,P=0.01),两组的5年DDFS率分别为92.6%和87.9%(HR=0.59,P=0.05)。研究显示,紫杉醇+卡铂可作为可手术TNBC患者的替代辅助化疗方案

虽然,目前尚无高级别循证医学证据支持紫杉类+铂类用于新辅助治疗。但经过投票,TP方案得到了大多数专家的认可,因此TP方案被纳入TNBC新辅助治疗的I级推荐。

TNBC新辅助治疗紫杉醇药物的选择

GBG69研究显示,白蛋白紫杉醇序贯蒽环类作为新辅助治疗,疗效优于溶剂型紫杉醇序贯蒽环类。pCR率有提升,无浸润性疾病生存期(iDFS)有获益。

GeparSepto研究显示,白蛋白紫杉醇序贯蒽环类可使不同类型患者(包括HR+和HER2+亚型)获益,TNBC患者pCR率提高最为明显,提高绝对值为22.5%。研究同时发现,在TNBC和HR+/HER2-亚组中,DFS的获益更为明显。因此,白蛋白紫杉醇在TNBC的应用中更具优势。

王殊教授团队开展了一项Meta分析,共纳入2949例早期TNBC患者,研究结果与GBG69类似,与溶剂型紫杉醇相比,白蛋白紫杉醇可使HER2-和TNBC患者获益。

TNBC新辅助治疗免疫治疗的应用

KEYNOTE-522是首个评估帕博利珠单抗联合治疗用于早期三阴性乳腺癌新辅助/辅助治疗的前瞻性III期随机对照研究。患者分别接受帕博利珠单抗或安慰剂+紫杉醇+卡铂序贯阿霉素/环磷酰胺或表柔比星/环磷酰胺新辅助治疗,手术后接受帕博利珠单抗或安慰剂辅助治疗。

结果显示,帕博利珠单抗组和安慰剂组的pCR率(ypT0/Tis ypN0)分别为64.8%和51.2%(P<0.001)。在PD-L1阳性和阴性患者中,帕博利珠单抗组和安慰剂组的pCR率(ypT0/Tis ypN0)分别为68.9% vs 54.9%、45.3% vs 30.3%。EFS首次中期分析显示,两组无疾病进展、无局部或远处复发和无第二原发肿瘤患者的18个月生存率分别为91.3%和85.3%,帕博利珠单抗组绝对获益为6%,让我们对免疫治疗的远期获益充满期待。

IMpassion 031研究旨在探索阿替利珠单抗或安慰剂+化疗用于早期TNBC新辅助治疗的疗效。入组患者分别接受阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇+蒽环类或安慰剂+白蛋白紫杉醇+蒽环类(新辅助治疗),手术后分别接受阿替利珠单抗辅助治疗或观察。结果显示,阿替利珠单抗组和安慰剂组的pCR率分别为57.6%和41.1%。而且,不论PD-L1表达水平如何,患者均能获益。

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