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王涛教授:关于乳腺癌辅助治疗的知识

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*仅供医学专业人士阅读参考

乳腺癌术后辅助治疗,又有哪些新的争议和共识呢?一睹为快吧

2021年4月9-10日,2021全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌年会在春意阑珊的北京正式召开。CSCO乳腺癌年会是国内乳腺癌领域最具影响力的学术盛会之一。

会议特邀国内外知名专家和学者发言与讨论,为广大医生和学者搭建了广阔的学术交流平台。解放军总医院第五医学中心王涛教授分享了刚结束不久的第17届圣加伦国际乳腺癌大会上关于乳腺癌术后辅助治疗的进展,为国内学者传递来自国际的声音。

圣加伦国际乳腺癌大会(简称St Gallen)创于1978年,是全球影响力最大的关于早期乳腺癌的国际会议,每两年举办一届。会议以达成临床治疗中的共识为重点,最终对乳腺癌治疗相关的热点问题进行投票,以达成“圣加伦共识”。该共识对全世界乳腺癌的诊治具有重要的参考价值。

王涛教授:乳腺癌辅助治疗,这些争议和共识你get了吗?

图1

一、新的研究成果引发的问题讨论

王涛教授指出,2021年St Gallen会议的主题是以乳腺癌全身和局部治疗的个体化。该主题与2019年St Gallen会议的主题有所不同,2019年的主题是评估早期乳腺癌治疗方法的临床获益。

本届St Gallen大会中,对于辅助治疗领域,首先一些新的研究引发了新的问题的讨论,探讨了以下几个问题。

CDK4/6抑制剂辅助治疗的地位:存在争议

在MONARCH-E的研究中,入组的主要是一些偏高危的患者,其中有60%的患者腋窝淋巴结转移超过4个,另外有40%的患者腋窝淋巴结转移是1~3个。一组患者采用阿贝西利治疗两年,另一组患者采用安慰剂的治疗。研究结果显示在较短的中位随访时间内-19.1个月,阿贝西利治疗组的患者便获得了优于安慰剂治疗组的iDFS(无浸润性疾病生存期)。在PALLAS研究中,研究人员探讨了哌柏西利在辅助治疗中的作用,可惜研究结果是阴性的。

此外,在另一项III期临床试验中(PENELOPE-B研究),对经过新辅助治疗后non-pCR患者术后予以哌柏西利辅助治疗或安慰剂治疗,结果仍然是阴性的。基于以上研究结果,专家们对CDK4/6抑制剂的看法不太一致。对于腋窝淋巴结转移超过或等于4个的ER+患者,是否应该接受CDK4/6抑制剂阿贝西利的辅助治疗,有54%的专家投了赞成票。

而对于在MONARCH-E研究中定义的高危患者(腋窝淋巴结转移1~3个、G3或/和T3),大部分的专家(约53.7%),不同意给予阿贝西利的治疗。对于用Ki-67检测(联合其他预后指标)区分患者是高危还是低危去选择CDK4/6抑制剂的治疗,仍然有60.38%的专家投了反对票。所以从这些专家的意见可以看到,基于现有的临床研究,对于CDK4/6抑制剂辅助治疗的地位仍然有争议,并没有形成高度一致的共识。

王涛教授:乳腺癌辅助治疗,这些争议和共识你get了吗?

图2

多基因检测工具新的结果指导个体化治疗:需综合考虑诸多因素

在RxPONDER研究中,研究人员入组了ER和/或PR大于等于1%、HER2-同时伴有1-3个腋窝淋巴结转移的患者,利用oncotype21基因检测,探讨在内分泌治疗的基础上增加化疗的效果。研究结果显示,对于RS(复发评分)小于25分的患者,在内分泌治疗的基础上增加化疗,并没有明显的获益。

但若具体分析病人的年龄特征以及评分的特征便会发现,对于绝经前的患者在内分泌治疗的基础上增加化疗,其获益会更加明显,而且还有统计学的差异。而对于绝经后的患者,单用内分泌治疗足足矣。

在MINDACT的研究以及TAILORx的研究中,对RS评分比较低,或者是基因检测与临床评分危险度不一致患者的患者,也看到年龄因素在疗效中也有一定影响。其中,在MINDACT研究中小于50岁的患者在内分泌治疗基础上增加化疗有一定的获益。在TAILORx的研究中,对RS评分超过15分甚至20分至25分的患者,小于50岁也能够从化疗中获益。

总的来说,对于较年轻的患者,基因检测低危患者,内分泌基础上增加化疗,研究显示有一定获益,但是获益可能并不化疗本身,而是化疗所导致的卵巢功能抑制。因此可能未必需要增加化疗,而增加内分泌治疗的强度,给予卵巢功能抑制也能够获益。

王涛教授:乳腺癌辅助治疗,这些争议和共识你get了吗?

图3

基于上面提到的三个研究(RxPONDER、MINDACT、TAILORx),St Gallen大会上专家讨论了基因检测提示低风险和/或RS小于等于25的绝经后患者,应不应该化疗的问题,结果大部分专家(约79.25%)认为不应该化疗。

而对于绝经前ER+/HER2-的患者,如淋巴结阴性、RS评分16-25、基因检测显示低风险,有53.06%的专家推荐OFS+TAM或AI,而22.45%的专家则推荐他莫昔芬,其余24.49%的专家推荐化疗+内分泌治疗。对绝经前ER+/HER2-的患者,如淋巴结阳性1-3个、RS评分小于25分,有60%的专家支持使用化疗。

总之,从前面提到的研究结果以及St Gallen大会专家们的投票结果来看,利用多基因检测工具指导个体化治疗需要综合其他因素(如年龄、RS评分、绝经前后等),不能一概而论。

免疫检查点抑制剂以及PARP抑制剂辅助治疗的地位

对于未经新辅助治疗的2期或3期三阴性乳腺癌的患者,术后是否需要在辅助化疗的基础上联合PD1/PDL-1抑制剂,有90.38%的专家投了反对票。基于OlympiA的研究,PARP抑制剂在晚期乳腺癌已经显示了很好的疗效,而在早期乳腺癌的效果还没有公布。如果三年的iDFS如果增加超过5%,那么48.8%的专家会选择奥拉帕利用于BRCA1/2相关早期乳腺癌的辅助治疗。

二、辅助治疗的适宜人群

辅助内分泌治疗适宜的人群

对免疫组化显示ER+的乳腺癌人群中,若推荐进行辅助内分泌治疗,则ER的表达阈值是≥1%还是≥10%,专家的意见持平(各50%)。而对于肿瘤大小的阈值,大部分专家认为,有微浸润、激素受体阳性就可以给予辅助内分泌治疗。

辅助抗HER2治疗适宜的人群

对于ER+/HER2+的患者,若肿瘤病灶大于5mm及以上,50.95%的专家支持辅助抗HER2治疗。而对于ER-/HER2+的患者,指证则会放宽一些。

三阴性乳腺癌辅助治疗适宜的人群

大部分专家(45.65%)认为,对于三阴性乳腺癌的患者,若肿瘤病灶大于5mm及以上,可给予辅助化疗。

三、ER+/HER2-辅助内分泌治疗

对于已经接受了5年OFS(卵巢功能抑制)+TAM(他莫昔芬)的ER+/HER2-患者,后续5年如何继续治疗,超过90%的专家都支持继续内分泌治疗至10年。而对于内分泌治疗的最佳疗程,绝大部分专家支持超过5年为最佳疗程,没有太多的争议。

四、OFS的使用共识

2021年St Gallen和2019年St Gallen相比,大会的专家们对于OFS的接受和认可度越来越高。有70%的专家认为临床分期二期的ER+绝经前患者就可以接受OFS治疗,在此基础上,如果患者年龄小于40岁,那么多达94.34%的专家支持OFS治疗。此外,关于监测雌二醇的水平,也是受到很大关注的问题,53.19%的专家认为在OFS的治疗过程中,可以不监测雌二醇的水平。

五、辅助化疗的选择–ER+/HER2-

对于辅助化疗的选择,St Gallen共识与CSCO的指南以及现有的临床实践基本上是一样的。对一些低危(I期或II期)的腋窝淋巴结阴性的ER+患者的推荐化疗方案,大部分专家同意TC(多西他赛+环磷酰胺);对于高危的患者,大部分专家建议含蒽环和紫杉的方案。

六、辅助抗HER2治疗的选择

对于腋窝淋巴结阴性的HER2+患者,94.12%的专家都不主张术后双靶(曲妥珠单抗+帕妥珠单抗)作为辅助治疗。关于奈拉替尼,对于既往接受过新辅助治疗,没有获得PCR的激素受体阳性HER2+、且淋巴结转移较多患者,63.46%的专家建议可以给予奈拉替尼作为术后辅助治疗,这也给予了奈拉替尼比较清晰的使用标准。对于I期HER2+乳腺癌患者的辅助治疗,T-DM1是否能够替代紫杉/曲妥珠单抗,大部分的专家是不同意的。

王涛教授总结:

本次St Gallen大会中,乳腺癌全身和局部个体化治疗的思想贯穿始终,体会比较大的就是我们通过分子表型、预后的marker、预测疗效的marker以及预测AE的marker,可以对病人进行很好的分层的筛选,最终给予最适合的个体化治疗。

专家简介

王涛教授:乳腺癌辅助治疗,这些争议和共识你get了吗?

王涛 教授

  • 医学博士 主任医师 副教授 硕士研究生导师

  • 解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科 副主任

  • CSCO神经系统肿瘤专委会 副主任委员

  • CSCO乳腺疾病专家委员会 委员

  • 北京乳腺病防治学会青委会 副主任委员

  • 中国抗癌协会乳腺病专业委员会 委员

– End –

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