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肿瘤学家与心脏病专家联手为肿瘤患者心脏健康保驾护航

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2021抗肿瘤所致心血管毒性防治指南:跨学科合作,肿瘤治疗更放“心”

肿瘤学家与心脏病专家联手为肿瘤患者的心脏健康保驾护航,抗肿瘤治疗更加安全有效。

2021年中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会于4月23日-24日在北京以线上线下相结合的方式召开。大会上,大连医科大学附属第一医院夏云龙教授、安徽省立医院潘跃银教授和大连医科大学附属第一医院肿瘤科的方凤奇教授共同介绍了《抗肿瘤所致心血管毒性防治指南(2021)》(以下简称《指南》),三位专家分别从概述、监测、预防、处理原则等不同方面给大家分享了指南的精彩内容。

抗肿瘤所致心血管毒性防治指南概述

很多肿瘤患者存在心脏问题,随着肿瘤治疗的进步,越来越多的医生开始关注肿瘤患者的心脏病问题。QT间期延长是预测心源性猝死的简单有效的独立危险因子,一项研究随访2年发现,癌症是导致获得性长QT综合征(ALQTS)全因死亡率的主要独立因素,肿瘤患者ALQTS发生率达1.4%。一项纳入22500名患者随访长达6年的研究发现,需要应用VEGF抑制剂的高血压患者血压基础值较高。

国际上已陆续发布抗肿瘤治疗所致心血管毒性防治指南,为了更好地管理抗肿瘤治疗所致心血管毒性,我国《抗肿瘤治疗所致心血管毒性防治指南》应运而生,该指南包括抗肿瘤药物心血管毒性预防、监测、处理、康复护理等内容,从肿瘤药物出发,延伸至肿瘤药物引起的心脏毒性的机制及其管理。

夏云龙教授回顾了国内肿瘤心脏病学的发展史,从2016年中国第一届肿瘤心脏病学专家研讨会召开,到如今《指南》出台,肿瘤心脏病学的发展离不开国内众多肿瘤学专家和心脏病学专家的共同努力。肿瘤心脏病学主要关注抗肿瘤治疗引起的心血管毒性、肿瘤合并心血管病、肿瘤与心血管病共同机制与危险因素等方面的问题。

抗肿瘤治疗所致心血管毒性的监测和预防

潘跃银教授从抗肿瘤治疗所致心血管毒性的监测和预防这两方面对《指南》进行了解读。

抗肿瘤治疗所致心血管毒性的监测方法有心电图、超声心动图、生化标记物[肌钙蛋白I/T(cTnI/T)、脑钠肽(BNP)等]、放射性核素显像、心脏磁共振成像、心内膜心肌活检等。每种方式都有各自的优缺点,《指南》对心脏毒性监测方式尚无明确规定,医生在临床应用中可根据所在医院的专业性和方便性选择,但需要遵循以下原则:

(1)在整个治疗过程中,应该选用同一种影像学或标记物;中途不要更换检查方法或实验室试剂盒;

(2)检查方法需有很好的重复性;

(3)检查方法应提供尽可能多相关临床资料(如右心室功能、肺动脉压、瓣膜功能、心包评估);

(4)射线暴露越少越好。

在抗肿瘤治疗中,需对心脏毒性进行全程监测管理:治疗前需关注心功能不全的危险因素;治疗过程中应进行心功能监测,若发现异常请肿瘤心脏病学专家会诊;治疗后还需进行心功能随访监测。

抗肿瘤治疗所致心血管毒性的预防措施包括在安全剂量下给药、改变给药方式、改变给药途径,以及使用心脏保护药物[右雷佐生、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β受体阻滞剂]等。

表1 化疗和靶向药物心血管毒性的一级预防

2021抗肿瘤所致心血管毒性防治指南:跨学科合作,肿瘤治疗更放“心”

另外,内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者容易出现血脂异常,罹患心血管疾病的风险也增加,所以内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者应对血脂进行严格控制。

表2 绝经后乳腺癌患者低密度脂蛋白胆固醇(LDC-C)理想水平界定

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放疗可导致放射性心脏病,《指南》从靶区勾画、放疗技术、心脏限量三个方面对以及预防进行了推荐。

表3 放疗心血管毒性的一级预防

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抗肿瘤治疗所致心血管毒性的处理原则

方凤奇教授从无症状心血管毒性和症状性心血管毒性两个方面为大家解读了抗肿瘤治疗所致心血管毒性的处理原则。

无症状心血管毒性可表现为无症状性cTnI/T异常、无症状性左心射血分数(LVEF)下降和无症状性整体纵向应变(GLS)下降,处理包括请心脏科医生会诊,完成其他检查评估心脏情况,这种情况下可以在保护心脏的基础上继续抗肿瘤治疗。

症状性心血管毒性处理从以下几个方面进行了详细地阐述:

心肌损伤与心力衰竭

  • 急性心力衰竭一般会危及生命,需立即联系心脏科医生协助救治。

  • 慢性心力衰竭则可以使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等抗心衰治疗。

免疫相关心肌炎

免疫检查点抑制剂相关的心肌炎发病率低、死亡率高,是肿瘤科医生比较关注的心血管毒性,免疫性心肌炎分为4级,具体处理原则见表4:

表4 免疫相关心肌炎处理原则

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肿瘤治疗相关高血压

  • 若患者血压≥130/80mmHg,需要口服降压药治疗;

  • 若患者出现高血压危象,或者血压≥180/110mmHg,需立即停止化疗,并强化降压治疗;

  • 部分患者合并蛋白尿,优先选择ACEI或ARB类降压药。

肿瘤合并房颤

部分肿瘤患者可能合并房颤,由于房颤可增加血栓风险,需积极治疗,主要包括两个部分:

  • 心脏速率和节律控制:可考虑β-受体阻滞剂,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或地高辛;若上述药物不能满足治疗需求,可考虑应用抗心律失常药物;

  • 抗凝治疗:新型口服抗凝药物优于维生素k拮抗剂(VKA)。

化疗期间QT间期延长

QT间期延长后可诱发尖端扭转型心动过速,可导致猝死,所以需要关注QT间期延长。建议在抗肿瘤治疗前行心电图检查,获取基线QTc值,若存在QT间期延长风险,请心脏专科医生评估是否可行抗肿瘤治疗。若在治疗期间出现QT间期延长,需暂停抗肿瘤治疗,待QT间期恢复后再重启治疗。

肿瘤合并冠心病

若患者出现冠心病的症状,需完善相关检查(心电图、心机标志物、冠状动脉造影检查等),必要时行介入治疗或溶栓治疗。

静脉血栓栓塞症

由于肿瘤患者常处于血液高凝状态,合并静脉血栓十分常见,各种抗凝药物的使用注意事项见表5:

表5 各种抗凝方法的使用细则

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急性肺栓塞

若患者出现休克或低血压需再灌注治疗;若未出现休克或低血压则需评估临床风险,中危患者需住院或进行补救性再灌注治疗。

血脂异常

饮食治疗和改善生活方式是治疗血脂异常的基础措施,若上述方式无效则需要使用他汀类药物或贝特类药物治疗。

小结:

《抗肿瘤所致心血管毒性防治指南》帮助肿瘤医生提高对心脏毒性的认识,给临床医生处理抗肿瘤相关毒性提供了指导。《指南》强调多学科合作,肿瘤学家与心脏病专家联手为患者的心脏健康保驾护航,可使抗肿瘤治疗更加安全有效。

– End –

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