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神经母细胞瘤100问:手术

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神经母细胞瘤100问:手术神经母细胞瘤100问:手术

手术是治疗神经母细胞瘤的重要手段。一般来说,切除全部或绝大部分肿瘤能显著提高患者的生存率。今天我们来说说手术的相关问题。

问题一

神经母细胞瘤一定要手术吗?

手术的目的是切除神经母细胞瘤病灶。如果患者无法通过其他手段确诊,或者穿刺活检取得的组织不符合基因分析的要求,医生也会考虑手术取得一部分病灶组织,做病理和基因检查。

有些低危和4S期的病例可以先密切观察,发现病情进展再手术或化疗(见《低危神经母细胞瘤的治疗》《神经母细胞瘤4S期的治疗》)。这样的病例要做活检和MYCN基因检测,还要定期检查各项指标。此外的大多数病例都需要手术:如果原发灶的肿瘤不大、没有扩散,很多时候手术切掉就可以了,不用化疗。如果肝、肺等器官有比较大的转移灶,或者直接手术难度大,可以先用化疗控制进展,然后再手术切除,并清扫出现转移的淋巴结。一般而言,切除全部或绝大部分肿瘤能够显著提高患者的生存率。

医生在手术前必须评估风险,在保证安全的前提下尽可能多切肿瘤,最好全都切掉。如果完全切除的风险太高,可以切除部分肿瘤,再用化疗和放疗处理残留的部分。

问题二

确诊以后必须立即手术吗?

手术的安排要考虑治疗方案的整体效果,根据患者的病情确定。如果肿瘤局限在原发灶、包膜完整、不包绕血管,外科医生通常会建议尽早手术。如果有多处转移或者肿瘤包绕血管,直接手术难度大,这时候就要先做几轮化疗,使肿瘤细胞变性坏死,形成纤维包膜。肿瘤的血供减少体积就会缩小,手术切除会容易很多。

一般来说,一期和二期的病例在确诊后应当尽快手术,三期要依情况而定,四期患者通常需要先化疗再手术。多数四期高危的病例,要接受二到五轮化疗后再手术,通常每两轮化疗后会有一次评估。家长在第二轮化疗后,拿到评估结果就可以预约外科医生的门诊,请医生确定手术时间,评估手术难度,制定手术方案。如果需要继续化疗,可以在第四轮后预约。如果医生没有交代手术时间,家长要记得及时确认。

问题三

如何评估手术的风险和难度?

评估神经母细胞瘤手术的风险和难度,通常要依据确诊时的影像检查结果。一般来说,肿瘤分布在身体的不同部位、包绕重要血管、压迫气管、侵犯邻近器官或长在特殊的部位(如椎管内),都会增加手术的难度。具体而言,制定手术方案要参考以下八类基于影像学的风险因子(image-defined risk factors):

  1. 肿瘤在身体中线的同侧,但分布在两个体腔内:如(a)颈部和胸腔;(b)胸腔和腹腔;(c)腹腔和盆腔。

  2. 头颈部的肿瘤:(a)肿瘤包绕颈动脉、椎动脉或颈内静脉;(b)肿瘤延伸到颅底;(c)肿瘤压迫气管。

  3. 颈胸连接处的肿瘤:(a)肿瘤包绕臂丛神经根;(b)肿瘤包绕锁骨下血管、椎动脉或颈动脉;(c)肿瘤压迫气管。

  4. 胸部的肿瘤:(a)肿瘤包绕胸主动脉或主要分支;(b)肿瘤压迫气管或主支气管;(c)后纵膈的肿瘤侵犯到T9和T12之间肋椎连接处。

  5. 胸腹连接处的肿瘤:(a)肿瘤包绕主动脉或腔静脉。

  6. 腹部和盆腔的肿瘤:(a)肿瘤侵犯肝门或肝十二指肠韧带;(b)肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支;(c)肿瘤包绕腹腔干或肠系膜上动脉的起始部;(d)肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂;(e)肿瘤包绕腹主动脉或下腔静脉;(f)肿瘤包绕髂血管;(g)盆腔肿瘤越过坐骨切迹。

  7. 肿瘤向椎管内延伸:(a)轴向平面超过三分之一的椎管被肿瘤侵入,或环脊髓软脑膜间隙消失,或脊髓信号异常。

  8. 肿瘤累及邻近的器官和组织:包括(a)心包;(b)横膈;(c)肾脏;(d)肝脏;(e)胰或十二指肠;(f)肠系膜。

另外,是否有多个原发灶,是否有胸腔和腹腔积液等也会影响手术方案的制定。

神经母细胞瘤的病例有很大比例在确诊时会发现一项或多项风险因子。这不代表患者不能手术,而是提示医生必须仔细考虑风险,不要贸然切除全部肿瘤,要注意可能的并发症。手术能否顺利完成也取决于外科医生的经验和技术,一些难度特别大的手术,只有极少数专家才有把握做好。

国内外的医生已经有共识,有以上一项或多项风险因子的病例不应立即手术,要先用化疗控制进展,风险降低后再做手术。复杂的病例先化疗再手术可以提高肿瘤的完全切除率,减少并发症,达到更好的治疗效果。

问题四

神经母细胞瘤能做微创手术吗?

微创手术一般使用腹腔镜、胸腔镜等器械,优点是创伤小、疼痛轻、恢复快,很多家长都希望孩子能做微创手术。

做不做微创手术,外科医生会考虑以下因素:首先,手术的目标是尽可能把病灶都切掉,周围有转移风险的淋巴结也要清扫干净;其次,手术过程中肿瘤要尽量保持完整,减少肿瘤细胞脱落播散的风险,方便术后评估病情。微创手术的切口只有一两厘米,对于肿瘤比较大、或是要清扫多个淋巴结的病例,微创手术就不合适。正因如此,微创手术在神经母细胞瘤的治疗方案中还不常见,有丰富经验的医生不多。

目前国内外都有专家在尝试神经母细胞瘤的微创手术,虽然还没有统一的标准,但已经明确了一些重要的参考因素。比如说有的医生建议,如果患者的病灶没有转移、肿瘤直径小于五厘米、包膜完整、而且没有基于影像学的风险因子(见问题三),就可以考虑做微创手术。

问题五

术前评估,家长要做什么?

医生通常会根据病历、医学检查结果、以及同患儿和家长的面对面交流来确定手术时间,评估手术风险,制定手术方案。家长要利用这个机会向医生详细了解手术过程,提出问题并交流想法。如果对手术方案有疑虑,比如是否保留肾脏、能否切掉全部病灶等,还要抓紧时间找其他专家咨询,看有没有不同的意见和建议。

有些手术难度大,外科医生要有丰富的经验和高超的技术才能处理;特别复杂的手术更是只有极少数专家才有把握做好。这样的情况,家长要多方咨询,尽量找出最合适的手术方案。

四期病例的术前评估一般会参照每两轮化疗后的检查结果。手术前可能还要补做一些影像检查,如CT、核磁、MIBG或PET-CT等。外科医生通常会建议对手术的部位做增强CT,以便看到更多细节,如肿瘤是否包绕血管等。

问题六

做手术要多久?费用如何?

手术的时间长短取决于手术的复杂程度,还同外科医生的经验和技术有关,麻醉处理的时间也要包括在内。如果肿瘤局限在原发灶、包膜完整、不包绕重要血管、也没有淋巴结转移,手术通常两三个小时就能做完。如果要一次切掉不同部位的病灶、肿瘤包绕重要血管或器官、需要清扫周围的淋巴结等,手术时间就会比较长,复杂一些的可能要十几甚至二十小时。

手术的费用同手术的复杂程度和各地的收费水平相关,国内的公立医院一般要二到五万人民币,在国外手术要几十万人民币。

问题七

孩子在纵膈和腹膜后都有肿瘤,可以一次都切掉吗?

能否一次手术切掉不同部位的肿瘤,首先要考虑手术的难度和风险。如果需要的时间太长,一次手术的难度可能非常大;对于婴幼儿特别是身体条件不好的孩子,短时间内两次手术又可能带来额外的健康风险。所以家长要根据孩子的情况,同医生仔细讨论,权衡确定手术方案。

能否一次手术有时还取决于外科医生的专长。比如说有的医生腹部和胸部手术都擅长,难度不大的就可以一次切掉。如果手术难度大,需要两个专家同台才能一次完成,有时候就不容易协调。

问题八

椎间隙和椎管的肿瘤要手术切除吗?

椎间隙和椎管的神经母细胞瘤通常恶性程度不高,生长不快,但对化疗的反应也不明显,不像其他部位的肿瘤会显著缩小。椎管手术的风险主要是脊髓和神经损伤,可能导致瘫痪、下肢无力或麻木,还会引起排尿和排便的问题。如果没有出现肿瘤压迫脊髓或神经的症状,很多医生不建议马上手术,而应该密切观察。

如果出现了压迫的症状,比如运动受限、走路不稳、大小便失禁等,患者就要马上手术或是做放疗化疗,术后进行康复训练。不及时治疗的话,肿瘤压迫太久神经就会退化,造成不可逆的损伤,患者可能会出现下肢无力,甚至瘫痪。

关于脊髓手术,我们写过一篇问答文章,见《神经母细胞瘤的脊髓手术:吴有晶医生专访》。

问题九

手术后要做哪些病理和基因分析?

肿瘤组织的病理检查是诊断神经母细胞瘤最可靠的手段,即所谓的“金标准”。为了制定后续的治疗方案,切下来的病灶要做详细的病理和基因分析。有些患者在术前检查过骨髓样本,但同术后的分析结果比较有时会有偏差——这样的情况通常以肿瘤样本为准。

各医院的病理和基因分析项目会有差别,神经母细胞瘤的分析报告应该包括以下各项:

  • 病理组织学检查:肿瘤类型(神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经节细胞瘤),病灶构成(肿瘤细胞、神经胶质细胞、神经纤维、出血、坏死等),分化程度(未分化、低分化、高分化),周围淋巴结的转移情况,核分裂–核碎裂指数(MKI)、预后类型(FH型或UH型,即Shimada病理分类的预后良好型或预后不良型)等。

  • 免疫组织化学和分子生物学检查:如Ki-67、PGP9.5、PHOX2B和ALK基因突变等。

  • 基因检测(通常要单独做):MYCN扩增及倍数、DNA倍性、1p缺失和11q缺失等(参见《神经母细胞瘤与MYCN基因扩增》《神经母细胞瘤的基因特征和预后相关因素》)。

问题十

手术后有腹腔积液怎么办?

腹腔积液一般是人体对手术创伤的炎症反应渗出液,也可能是手术冲洗液没有吸净。如果手术的时候不小心弄破了淋巴管,还可能造成乳糜漏,也会有腹腔积液。

腹腔积液是腹部手术的常见并发症,多数会逐渐吸收,观察即可;但情况严重可能会影响后续的化疗安排,需要及时处理。积液量大可以抽取或引流,根据积液性质查找病因,进行针对治疗。

问题十一

手术后出现乳糜漏怎么办?

乳糜漏是胸部和腹部术后常见的并发症,腹部手术的患者大约有8%会出现乳糜漏。发生乳糜漏通常是因为手术时切开了肿瘤或淋巴结周围的淋巴管,含有乳糜颗粒的淋巴液渗漏出来,积存在胸腔或腹腔里。一般来说,手术切除的淋巴结越多,发生乳糜漏的可能越大,情况严重的会影响后续治疗。

切掉肿瘤以后,医生有时要在手术的位置放引流管,把创面的渗出液引出腹腔,以免积液引起感染。如果引流液在手术后几天也不见减少,并且呈乳白色,就可以判断是发生乳糜漏了。也有些乳糜漏的病例引流液澄清,过一两周饮食恢复正常才流出白色的乳糜液。为了能在手术中发现乳糜漏,有的医生建议患者在术前多吃高脂食物和奶制品,淋巴液中的乳糜含量增加,切破淋巴管会有白色液体流出,便于及时发现处理。

乳糜漏的治疗相对容易,痊愈后也不会复发。多数时候被破坏的淋巴管能自行愈合,所以只要把积液用导管引流或穿刺抽出来就可以了,有必要的话可以低压引流。为了减少淋巴液中的乳糜含量,患者在术后要吃低脂的食物,特别要限制长链甘油三酯的摄入,可以吃中链甘油三酯代替。严重的病例要暂停饮食,静脉输入营养液;还可以联合使用生长抑素抑制消化和吸收,降低积液中的乳糜含量,促使淋巴管愈合。如果以上的办法效果不理想,医生就要考虑手术,用缝扎、栓塞或分流彻底解决乳糜漏的问题。

我们写过关于乳糜漏的文章,见《乳糜漏的预防和护理》。

问题十二

手术后出现腹泻怎么办?

据统计,腹部手术的神经母细胞瘤病例,大约有30%会出现术后腹泻,多数不严重。原因可能是手术中肠道暴露太久,受刺激引起功能紊乱,也可能是手术造成了自主神经损伤。如果术后要继续化疗,特别是方案中包括伊利替康,化疗药物可能会进一步损伤肠道,加剧腹泻。

多数术后腹泻的病例会自然恢复或是吃止泻药后恢复,一般几周就好了。也有少数病例会持续到结疗以后,需要长期服药。极少数严重的病例,腹泻会持续一两年,可能要手术切除损伤的肠道。

本文系对文献和家长经验的总结,不承担任何因信息不实而产生的后果。

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