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2021中国临床肿瘤学会| 李力教授谈子宫内膜癌诊治指南

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2021 CSCO 指南会 | 李力教授谈子宫内膜癌指南的更新

2021年中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会于4月23日在北京拉开帷幕。在23日下午的妇科肿瘤专场,广西医科大学附属肿瘤医院李力教授介绍了子宫内膜癌(EC)的诊治指南。

专家简介

2021 CSCO 指南会 | 李力教授谈子宫内膜癌指南的更新

李力 教授

主任医师,博导,博士后指导教师,二级教授

广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科

教育部域性高发肿瘤早期防治研究重点实验室主任

广西妇科肿瘤临床治疗质量控制中心

兼任CSCO常委、CMDA常委、CGCS副主委

CSCO妇瘤专家委员会副主委

中华医学会肿瘤学分会妇瘤学组副组长

李教授介绍,目前CSCO子宫内膜癌诊治指南正处于筹备阶段,中国现有的子宫内膜癌指南主要包括《抗癌协会妇科肿瘤专业委员会临床实践指南》和《中华医学会妇科肿瘤专业委员会临床实践指南》,这两部指南是根据美国国家综合癌症网络(NCCN)指南和欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)指南制定的。CSCO诊疗指南也将根据证据等级和推荐级别进行制定,以更准确地应用到中国临床实践中。会上,李教授分别从子宫内膜癌的疾病概况、指南概况、更新和指南实践四个方面进行阐述。

(一)子宫内膜癌TCGA分子分型:判断预后、指导治疗

对于子宫内膜癌的分子分型,既往主要依据形态学特征和传统的“二元论”学说进行分类。这导致了分子分型过程中存在很多问题,如肿瘤的组织学类型能否准确重复的界定、如何改善患者复发或死亡的风险分层、能否应用于指导治疗以及初始治疗后适当的监测手段是什么等。因此,临床迫切需要改变现有的分型方法。

随着医疗科技的发展,子宫内膜癌的分子分型取得了较大进步。目前,NCCN指南、ESGO指南等均推荐对子宫内膜癌患者进行TCGA分子分型检测,以评估不同分型的子宫内膜癌患者的预后和治疗方案的指导。

有研究发现,多聚酶ε基因(POLE)突变型预后良好,而p53异常型患者预后较差。因此,指南推荐对子宫内膜癌广泛进行错配修复(MMR)蛋白/微卫星不稳定(MSI)检测,进一步评估启动子甲基化对MLH1丢失的影响,以评估表观遗传过程。建议进行遗传咨询、分子分析和所有其他MMR异常检测。

2021 CSCO 指南会 | 李力教授谈子宫内膜癌指南的更新

图1 子宫内膜癌分子分型检测流程

传统的组织病理学仍然是指导治疗和推测预后的重要手段,建议按WHO肿瘤分类(第5版)和FIGO二级分类法(高级别和低级别)进行分类。

一项研究为确定对子宫内膜癌进行分子分型是否能预测对于左炔诺孕酮宫内系统(LNG-IUD)的疗效反应,纳入了48例患者,运用免疫组化(IHC)对错配修复蛋白和p53进行检测,以及单基因测序以检测POLE核酸外切酶结构域中的突变,回顾性探索各分子分型之前的疗效差异。结果显示,与其他亚组相比,高拷贝数组至病情进展/针对性治疗时间更短。使用LNG-IUD之前对EC/子宫内膜上皮内瘤变(EIN)进行分子分型可以预测患者发生进展的风险并指导用药。

(二)分子分型指导下的免疫治疗与靶向治疗

近年来,随着肿瘤靶向治疗与免疫治疗的发展,子宫内膜癌患者也有了更多治疗选择。新版指南增加了以标志物为导向的二线全身治疗原则,明确了免疫检查点抑制剂及其他分子靶向药物的应用指征:例如,仑伐替尼/帕博利珠单抗用于全身治疗后进展、无法进行根治性手术或放疗、且非MSI-H/dMMR的晚期或复发患者;纳武利尤单抗、拉罗替尼或恩曲替尼用于NTRK基因融合阳性肿瘤等。

Study 309/KEYNOTE-775研究比较了仑伐替尼联合帕博利珠单抗与化疗方案治疗晚期子宫内膜癌的疗效和安全性。结果显示,无论MMR状态如何,与化疗方案相比,仑伐替尼联合帕博利珠单抗均可改善铂类化疗进展后晚期子宫内膜癌患者的无进展生存期(PFS)、总生存期(OS)和客观缓解率(ORR);在所有亚组分析中,均观察到PFS和OS获益,包括任何病理类型和既往治疗线数;且安全性易于管理。

KEYNOTE-028研究显示,帕博利珠单抗在经过大量预处理的晚期PD-L1阳性子宫内膜癌患者亚组中显示出良好的安全性和持久的抗肿瘤活性。另有研究还发现,在卡铂/紫杉醇基础上加入曲妥珠单抗可提高HER2过表达晚期复发性子宫浆液性癌患者的PFS和OS。

(三)指南新增妇科疾病幸存者指导原则,探讨妇科癌症的生理和心理影响及相关的医疗管理措施

李教授介绍,生理影响包括组织损伤、副反应等;心理影响包括心理上,经济上和人际上的影响;所有妇科恶性肿瘤幸存者需定期接受针对慢性疾病管理的普通医疗护理,评估迟发性和长期影响。由于很多妇科恶性肿瘤的治疗会导致早绝经及不孕,需特别关注因此造成的医疗和社会心理影响。

(四)在保证疗效和安全的条件下提倡微创手术;对于Ⅰ-Ⅱ期患者的辅助治疗,以放疗为主,而对于Ⅲ-Ⅳ期的患者,需采用放疗联合化疗

会议上,李教授阐述了保留生育功能指征和方法、以及不保留生育功能患者的初始治疗。其中,对于不要求保留生育的患者,首选微创手术;若不适宜手术治疗,首选外照射放疗和(或)阴道近距离放疗;对于不适宜手术且不愿放疗的患者,可考虑激素治疗。

此外,李教授还介绍了前哨淋巴结活检的原则,并对“淋巴结是否清扫、扫哪里?卵巢留不留、输卵管要不要切除?”等问题进行了解答。针对完成初始手术分期的后续治疗,应考虑高危因素。在后续处理中,补充治疗以放疗为主,阴道顶端愈合后尽早开始放疗,最好不超过术后12周。

对于I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润基层深度和组织学分级来确定。对于Ⅱ期初次适合手术后,首选盆腔外照射放疗;对于Ⅲ/Ⅳ期手术后,推荐放疗和化疗同时进行而非序贯治疗。

对于高危组织类型,如浆液性癌、透明细胞癌、去分化/未分化癌、癌肉瘤,初始治疗前应行CA125和影像学检查。对于复发的治疗,若影像学检查证实没有远处转移的局部复发,可分别对复发位置既往未接受过放疗者以及复发位置既往接受过放疗者采用不同的治疗方法。对于复发、转移、高危患者,强烈鼓励患者参加临床试验,推荐接受化疗、激素治疗或靶向治疗。

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图2 复发、转移、高危患者的全身治疗

最后,李教授在总结中指出,子宫内膜癌的诊疗指南中最大的亮点就是引入了分子分型用于判断预后和指导治疗。手术仍是最重要的治疗,在保证疗效和安全的条件下提倡微创手术。对于Ⅰ-Ⅱ期的辅助治疗,以放疗为主,而Ⅲ-Ⅳ期要放疗和化疗联合应用。对于复发、转移、高危患者,主张在分子分型指导下,使用靶向治疗和免疫治疗。

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