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不可切除局晚食管癌根治放化疗联合帕博利珠单抗免疫治疗病例分享

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食管癌是我国的第四大致死肿瘤,局部晚期食管癌(locally advanced esophageal carcinoma)是食管肿瘤局部已侵犯食管外膜(T3)或已侵及邻近器官(T4),又或是已有局部淋巴结转移(N+),且无远处转移。

根治性同期放化疗是不可手术局部晚期食管癌标准治疗,但疗效仍不乐观,5年OS仍徘徊在20-30%。免疫治疗在食管癌的治疗取得可喜成绩,免疫治疗联合同步放化疗不可切除局部晚期食管癌的疗效值得期待,现分享一例临疗治疗病例。

一、患者基本信息:

患者男,53岁,

2020.7因声嘶1月余,吞咽梗阻感3周,就诊医院。

磁共振示:左上气管旁占位,考虑淋巴结转移瘤,继发左侧声带麻痹。

PETCT示:气管左缘软组织密度肿块,与邻近气管左侧壁及食道壁关系密切、分界不清,呈高代谢,考虑恶性肿瘤(淋巴结肿瘤转移可能性大);食道中段管壁局限性略厚,代谢略高,考虑食道癌可能。

胃镜示:1、距门齿28-31cm处可见一大小约35X15mm的食管肿物。

病理:浸润性中分化鳞状细胞癌。免组组化::PD-1(NAT):淋巴细胞中阳性数量0-1个/HPF(热点区),淋巴细胞阳性率<1%。PD-L1(MXR003):淋巴细胞中阳性数量2个/HPF(热点区),淋巴细胞阳性率<1%;肿瘤细胞阳性率5%。

诊断:食管中段鳞癌(cT2N1M0,ⅡA期)。

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治疗前PET/CT

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治疗前胃镜(2020.7)

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治疗前食管钡餐

治疗经过:

2020-7-10开始行同步放化疗:

放疗:6MV-X/IMRT:设影像可见的食管胸中段肿瘤病灶为GTV, PGTV:60Gy/30f/6w;气管旁淋巴结为GTVnd, PGTVnd:60Gy/30f/6w;CTV为GTV上下各扩3cm、前后左右扩0.5cm+2、4、5、7区纵隔淋巴引流区, PC TV:51Gy/30f/6w;

同步化疗+免疫治疗:氟尿嘧啶 1300mg d1-5 + 顺铂 120mg d1+帕博利珠单抗 200mg d1,q21d,共2周期。

放化疗安全性:放疗期间出现Ⅱ度放射食管炎,经对症处理好,出现Ⅱ度骨髓抑制,经对症处理好转,没有出现放射性肺炎。

免疫维持治疗:帕博利珠单抗 200mg q21d,共6周期,未次时间2021.3。

免疫相关副作用:

疗效评价:大PR

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放化疗后第一次随访影像对比(左:治疗前;右:治疗后)

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免疫维持治疗CT检查(2021.3)

病例总结:

1.对于不可手术局部晚期食管癌,RTOG8501奠定了同期放化疗在局晚期食管癌的地位。其食管鳞癌中位生存时间从单纯放疗组的 9.6月提高到同步放化疗组的12月(P<0.001),同步放化疗组的5年总生存率从原来的0提高到27%,但其疗效仍然非常差,后续的多种放化疗方案均告失败。

2.同期放化疗联合免疫治疗的临床方案值得期待。一方面,免疫联合放疗可增强效应T细胞肿瘤杀伤作用及放疗远隔效应;另一方面,免疫治疗改善放疗引起的免疫耐受,两者联合起到协同作用。同时,免疫联合化疗也有协同作用,一方面化疗引起的免疫抑制可以通过免疫治疗抵消,另一方面化疗引起的免疫激活可以通过免疫治疗增强。

因此同步放化疗联合免疫治疗是不可手术局部晚期食管癌值得探索的方案,本病例通过同步放化疗联合帕博利珠单抗进行治疗,并进行帕博利珠单抗的维持,获得良好的效果,且其副作用安全可控。目前免疫联合同期放化疗的多个临床试验正在展开,能否超越RTOG8501值得期待。

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