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宫颈癌术后转移综合治疗病例

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宫颈癌术后转移综合治疗病例

基本资料

基本信息:患者女性,49 岁,汉族,已婚,因“子宫颈癌术后3 年余,发现右腹股沟一肿物”就诊。查体:右侧腹股沟区多发肿大淋巴结,部分融合成团,最大者大小约5 厘米×5 厘米。妇科检查 外阴外观正常,阴道黏膜光滑,穹隆存在,宫颈残端黏膜光滑,未见明显肿物。

辅助检查:盆腔MR 示:腹膜后、右侧盆壁、右侧闭孔外肌外侧及右侧腹股沟区多发肿大淋巴结,考虑淋巴结转移。右腹股沟肿物穿刺活检病理示:淋巴结转移性鳞癌。

既往治疗史: 患者2013 年3 月因阴道不规则出血就诊医院,诊断为宫颈鳞癌Ⅱ a 期,行二周期新辅助化疗,方案为“紫杉醇210mgd1+ 顺铂40mgd2~4”。

化疗后评价为部分缓解;于2013 年4 月10 日全麻下行“广泛性全子宫+ 双侧附件+ 盆腔淋巴结清扫术+ 盆腔粘连分离术”,术后病理示:宫颈鳞状细胞癌(非角化型),侵及深肌层1/2 肌纤维层,脉管内见瘤栓,左宫旁淋巴结(1/1)见癌转移。建议术后继续放化疗但患者未依从。

临床诊断:1. 宫颈癌术后;2. 全身多处淋巴结继发恶性肿瘤。

治疗经过

治疗方案:给予“紫杉醇240mgd1+ 奈达铂40mgd2~4,1 次/3 周”化疗2 周期,化疗过程顺利,复查MR 示:转移淋巴结明显缩小;疗效评价为部分缓解。

化疗后给予调强放射治疗,肿瘤靶区GTV 为包括膜后、右侧盆壁、右侧闭孔及右侧腹股沟区多发肿大淋巴结,CTV为腹膜后、双侧盆腔和双侧腹股沟淋巴结引流区,方案为“95%PTV=44.8Gy/28 次,PGTV=56Gy/28 次”。同步增敏化疗方案为“奈达铂40mgd1~3,Q21d”,共2 周期。治疗于2016 年2 月结束。

治疗结束后检查:治疗后查体:右侧腹股沟仍可有一肿大淋巴结,大小约1 厘米×1 厘米,明显缩小。复查MR 示:现子宫呈术后缺如,腹膜后、盆腔内及双侧腹股沟内多发肿大淋巴结影,较大者位于腹膜后,大小约为1.1 厘米×1.7 厘米,较治疗前明显缩小。

随访情况: 随访至2018年5月,肿瘤未有复发,能够正常日常生活和工作。

病例点评

根据NCCN 指南,宫颈癌的临床分期是治疗方案选择的主要依据,本例患者由于依从性较差,走了很多弯路,使得病情出现进展。

1. 新辅助化疗使得R0 切除成为可能:患者术前分期为Ⅱ a 期,可以选择手术也可以选择术前新辅助化疗,考虑患者年颈、局部肿块大,淋巴结可疑转移,故行新辅助化疗,化疗效果尚可。化疗后进行“广泛性全子宫+ 双侧附件+ 盆腔淋巴结清扫术+ 盆腔粘连分离术”,为R0 切除,还是相对成功的。

2. 未规范术后辅助治疗增加宫颈癌复发转移风险:根据术后病理,其TNM 分期为:T2N1M0。是否需要术后放疗根据是否有高危因素,根据NCCN 指南,术后放疗的高危因素有淋巴结转移、宫旁浸润、切缘阳性、肿瘤大于40 厘米、深肌层、淋巴脉管间隙浸润。

患者有两个高危因素,故有术后放疗指征,但患者由于拒绝术后放化疗,失去降低局部复发的机会,最终不可避免出现多发淋巴结转移。

3. 挽救性治疗仍可为复发转移宫颈癌患者提供希望:患者在第三阶段就诊时,检查已发现腹膜后、盆腔、腹股沟淋巴结广泛转移,按照宫颈癌转移规律,淋巴结转移为宫颈癌转移最常见的方式,且一般是顺着淋巴结引流途径,一般较少出现跳跃性转移,故本例患者淋巴结转移符合临床规律,仍有一定的治疗机会。

根据指南,出现广泛转移仍是以化疗为主,配合局部放疗,故患者先行二周期化疗,效果可,立即给予高姑息性放疗,因为患者病灶分布广泛,常规放疗及适形放疗对于正常组织如小肠、骨盆、膀胱等损伤较大,且局部病灶的放疗

剂量无法提高,调强放疗是此类患者的最佳放疗方案,我们给予肿瘤56Gy 的治疗量,是比较符合安全且疗效可的折中方案。放疗结束病灶控制良好,且无出现明显不良反应。仍为患者提供有效的治疗手段。

宫颈癌术后转移综合治疗病例

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