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术后放疗和BMI与乳腺癌相关淋巴水肿的发生关系

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乳 腺 癌 相 关 淋 巴 水 肿(breast cancer relatedlymphedema,BCRL)临床常见,其病理特征为富含蛋白质的淋巴液在组织间累积引发肿胀,明显降低患者生存质量且增加医疗费用。BCRL发生病理机制复杂,影响机体内外因素多且有交叉,治疗方法少且疗效有争议,使得研究 BCRL相关因素变得尤为重要。

研究表明,BCRL治疗相关危险因素包括腋窝淋 巴 结 清 扫 术(axillary lymph node dissection,ALND)、前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)、乳房/胸壁放疗、淋巴引流区放疗(regionallymph node radiation,RLNR)、辅助化疗(紫杉醇为主)等。

多项研究结果显示,在非治疗因素中,身体质量指数(body mass index,BMI)与BCRL呈正相关,支持BMI≥30为BCRL独立危险因素,但该结论中的高级别证据多来自欧美国家的数据,该结论是否有种族间差异,是否适用于中国或亚裔人群尚不明确。

研究显示,乳腺癌BCRL发生率相差较大,主要与患者、测量时间及方法和定义标准不同相关。适合放疗的乳腺癌术后患者,以保乳术或乳房切除术+腋下淋巴结转移≥4枚者为主。乳腺癌患者的肿瘤偏大或区域阳性淋巴结转移枚数多,应行含紫杉类药物的新辅助化疗或辅助化疗。

研究表明,以上因素及术后放疗增加BCRL发生率。因此,研究乳癌术后放疗患者的BCRL发生和发展相关因素意义重大。BCRL多种测量方法和定义造成 BCRL评估困难。传统上常用健患侧或患侧不同时期的上臂臂围或体积差超过一定阈值(上臂臂围差>2 cm或ULVD≥200 mL)定义BCRL。近年来,利用失血测量计或生物电阻抗光谱测量评估BCRL亦常有报道。

术后放疗和BCRL发生程度,与术后时间、照射野和剂量及个体差异相关。研究表明,BCRL发生和进展机制复杂,发生时间跨度大,从术后 6个月至10年,是急慢性交叉的病理过程。Kwan等对997例乳腺癌患者进行前瞻性研究显示,平均随访20.9个月,术后BCRL发生率为13.3%,平均发生时间为 8.3(0.2~27.3)个月。

本研究根据术后首次ULV测量时间分为时间<4、4~6、时间>6个月3个亚组,亚组间放疗前、后BCRL发生率比较差异均无统计学意义(P=0.226)。另外,早期淋巴液的产生有个体差异,与手术区域组织的急性感染或炎性反应有关,但可不出现临床症状。因此,提出了亚临床淋巴水肿和早期监测干预BCRL的理念。

BMI与BCRL发生呈正相关的结论肯定,但机制尚不明确。Arngrim等发现,肥胖者的淋巴系统消除组织间隙的大分子物质能力降低。欧美国家大多数研究表明,BMI≥30为 BCRL的独立危险因素。Jammallo等利用Perometer测量 787例乳腺癌患者术前和术后上肢相对体积变化,术后中位随访时间为 27个月,BMI<25、25~29和 BMI≥30组的BCRL发生率为 2.6%、4.4%和 8.9%(HR=1.00、3.58和2.46,P=1.00、0.001和 0.012),BMI为 25~29和BMI≥30比较差异无统计学意义(P=0.41),表明BMI≥30为BCRL的独立危险因素。

Ridner等对 138例乳腺癌患者术前 BMI与术后 BCRL发生率分析发现,BMI≥30与BMI<30的BCRL发生率进行比较,BCRL发生概率比为 3.59(P=0.007)。Fu等对 136例乳腺癌术后患者分析发现,BMI分组(25、30为界点)与BCRL术前(P=0.009)和术后 4~8周(P=0.001)发生率呈正相关,三组术后12个月的BCRL发生率分别为5.7%,16.7%和19.5%(P=0.089)。

Helyer等[8]分析 173例行 SLNB患者显示,中位随访20个月,24个月时BCRL发生率为11.6%,多因素分析中BMI>30患者与BCRL有相关性(OR=2.93,P<0.05)。Shaw等对 21例发生BCRL患者行随机临床试验,分为干预组(建议控制饮食降低体质量)和对照组(常规发放健康饮食小册子),12周后干预组相比对照组的BMI明显降低(1.3±1.1 vs. 0±2.97,P=0.016),平均ULV也明显降低(10±9 vs. 0±4,P=0.003)。

但通过体质量控制和维持可预防或改善BCRL发生和进展过程,仍尚需更多研究证实。本研究多因素分析显示,年龄、临床 TNM、手术和首次放疗时间间隔、淋巴结清扫数目、新辅助化疗、辅助化疗和紫衫类化疗和放疗前、后的BCRL关系无关(P>0.05),与报道并不完全一致,可能与本研究纳入例数较小和观察发生BCRL较短有关。

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