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甲状腺癌右侧喉返神经后方淋巴结清扫的建议

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前期接诊一位在外院行右甲状腺癌根治术后3月术区肿胀、囊肿的患者,经穿刺证实为术区囊肿为乳白色的乳糜漏,想到曾参加过一个甲状腺沙龙,与专家们探讨过甲状腺乳头状癌右侧喉返神经后方淋巴结清扫必要性、注意点。

讨论会上,我结合临床实践、左右喉返神经的解剖差异介绍了左右喉返神经与中央区淋巴结组织的关系,提醒大家:当甲状腺乳头状癌为多发癌灶或癌浸润包膜、癌灶超过1.0CM、中央区淋巴结有转移时,一定要清扫右侧喉返神经后方淋巴结组织。

我们在清扫中央区淋巴结时,常发现左侧中央组淋巴结基本上位于左侧喉返神经浅层,当轻提组织、用电刀可以轻松清扫,非常方便!但在清扫右侧中央组淋巴结时,常发现右侧喉返神经穿行于右侧中央区组织间,后侧常有淋巴结及脂肪与喉返神经粘连,清扫没有像左侧这样方便。

甲状腺癌右侧喉返神经后方淋巴结清扫的建议

这是因为双侧喉返神经在解剖学上存在差异:左侧喉返神经绕过主动脉弓、沿气管食管沟之间上行,同时食管偏左,因此左侧喉返神经紧贴食管、位于左侧中央组淋巴结组织后缘。

而右侧喉返神经绕过锁骨下动脉,较左侧喉返神经更浅的位置沿气管食管沟上行,穿行于右侧中央区淋巴结及脂肪组织间,将右侧中央区淋巴结分为右侧喉返神经浅层淋巴结、右侧喉返神经后方淋巴结二组,右侧喉返神经常与右侧中央区淋巴结关系较紧密。

甲状腺癌右侧喉返神经后方淋巴结清扫的建议

由于甲状腺乳头状癌预后较好,因此有部分专家认为没必要常规清扫右侧喉返神经后方淋巴结。但据研究,右侧喉返神经后方淋巴结的转移率超过12.2%,且存在“跳跃性转移”,因此我们有必要规范清扫右侧喉返神经后方淋巴结,将淋巴结转移复发的风险降至最低,同时适当结扎区域内走行的淋巴管(尤其是淋巴导管),避免术后淋巴漏。

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