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以“温药和之”为原则,抑制癌性腹水,提高患者生存质量

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癌性腹水是因恶性肿瘤导致腹腔壁层腹膜发生弥漫性病变,从而引起腹腔内液体异常增多的现象,是恶性肿瘤晚期常见并发症,可引起腹胀、腹痛、乏力、纳差、呼吸困难、活动受限、循环障碍及多器官功能衰竭等临床表现。目前西医治疗本病手段丰富,但疗效欠佳。

因此,我们分析癌性腹水与中医痰饮病之间的相关性,并探究《金匮要略》中提出的“病痰饮者当以温药和之”理论,为临床抑制癌性腹水的增长,提高患者生存质量、延长其生存期提供新的思路与方法。

一、癌性腹水与痰饮病的关系

癌性腹水属中医“臌胀病”范畴。《素问·腹中论篇》中云:有病心腹满,旦食则不能暮食,此为何病?岐伯对日:名为鼓胀”。臌胀病与水液代谢密切相关,是因脏腑运化津液功能失常导致水饮停聚腹中,因此又属痰饮病范畴。

恶性肿瘤患者或因瘤体阻碍气血运行,或因病久耗伤人体正气,或因放化疗损及人体阳气,至晚期皆呈现出阳虚之象。阳虚则阴无以化,水为阴,气化不利,积聚腹中,而形成癌性腹水,即为痰饮病。

二、“病痰饮者当以温药和之”辨析

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出,“病痰饮者,当以温药和之”,意寓痰饮乃水饮之邪结聚一处,寒水之气阻碍气机为患,其病因病机与癌性腹水一致,治当温阳以治本,化饮以除标。癌性腹水属阴,为有形之邪,可波及五脏,停聚局部,并流溢四处,轻则阻遏阳气,重则伤人阳气,具有遇寒则凝,遇阳则行,得温则化的特性。故应温补阳气,使阳能运化,则饮邪自除。

1、辨“温药”

一般认为,“温药”是指具温热之性的药物,甘温、苦温、辛温均包含在内。甘温药可补益、和中、调和药性及缓急止痛,功在温阳化气以化饮;苦温药可燥湿、助阳化气,功在燥湿以化饮;辛温药可发越阳气、行气行血,功在给饮邪以出路。

《金匮要略》中所列治疗痰饮病的主方有苓桂术甘汤、五苓散、肾气丸、小半夏汤、小青龙汤等,主要用药有茯苓、桂枝、白术、半夏、生姜、细辛等,均为具有温热性质的药物,其中又以桂枝、茯苓为核心。

桂枝可温阳通脉,助阳化气,针对痰饮病阳气不和而气化失司的病机要素;茯苓性味甘、淡、平,甘能健脾,恢复脾脏运化水湿的功能,淡能渗湿,使湿邪有去路。桂、苓二者相伍,能振奋一身之阳气,开发腠理,通畅水道,痰饮之邪得阳助始运,得温药始开,阳气运则水液行,温药和则饮邪化。

2、辨“和之”

《说文解字》云“和,相应也”,《广雅》云“和,谐也”,老子《道德经》曰:“万物负阴而抱阳,冲气以为和。”由此可见,“和”即是阴阳相应,阴平阳秘的状态。张仲景取“和之”二字作为治痰饮病的原则,意在强调痰饮病治疗过程中,应根据患者发病特点、病情变化、体质禀赋等不同,采取相应的综合方法帮助患者维持“阴阳平和”的状态。

用温药却不可一味温补,避免寒湿未除,引痰火再起,可酌情佐行、消、开、导之品,行其气、消其痰、开其阳,导饮邪从大小便出,以温补助阳、行水蠲饮。且癌性腹水患者病情复杂多变,急则因腹水量大而出现呼吸困难、食少腹胀、喘满不安等,此为水邪盛极之时,当辅以利尿诸法,先祛邪以安正,待邪势有减,再可设法使正气恢复平和。

三、基于温阳思路的治疗方法

1、温肾阳,补一身之阳气

肾主水,主藏精、纳气,凡与水相关的疾病皆与肾相关。在正常的水液代谢过程中,脏腑形体官窍代谢后产生的浊液通过三焦水道下输于肾,在肾的气化作用下再分清浊,最终形成尿液排出体外。肾中精气化生肾阴、肾阳,其中肾阳主一身之阳气,具有温煦、推动、兴奋和化气等功能,可促进人体的新陈代谢,将水液津液化生为气,化生为能量。

癌性腹水患者多为病程晚期,脏腑俱损,代谢产生的浊液量多且速度快,但此时肾脏也同样受损,严重影响其水液代谢功能,导致水液停聚腹中既不得分清上腾于肺,又不得降浊下注膀胱,入多出少,腹水日益增多,又进一步影响脏腑功能。

另外,肿瘤患者素体阳虚,又癌性腹水为阴邪阻碍肾阳,两者共同作用使得肾阳亏虚、化气无力。当患者兼见面色黧黑、腰背酸痛、畏寒肢冷等症时,则可提示存在肾阳虚衰。肾阳虚衰会减缓人体新陈代谢,引水湿内停,机体产热不足,精神萎靡不振,使病情加重。因此应注重温补肾阳,通调水道,使水有去路,减轻腹水。同时通过振奋阳气来调动患者精神,增强抗邪能力。

2、温脾阳,布散水气

脾具有将胃肠道吸收的水液上输于肺的生理功能;传输至肺的水液再次分清浊,在脾的布散作用下或从肌腠孔窍或随尿液汗液排出体外,因此水液能否化气将津液布散于一身上下内外,首先取决于脾气能否正常运化。

脾运化水液功能减退,必会导致水液在人体内的积聚,从而产生水、湿、痰、饮等病理产物,如《素问·至真要大论篇》所说:“诸湿肿满,皆属于脾。”水湿不化,困遏脾阳,阳气不得生发,则脾运化水湿功能障碍,加重痰饮水湿的聚集,致使脾阳不振,形成恶性循环。因此,在治疗时要振奋脾阳,恢复脾的运化功能。

癌性腹水患者多食欲不振、纳少乏力、畏寒怕冷,此皆因脾阳不足。临床多以干姜、白术为温补脾阳的药对,《本草求真》谓干姜“大热无毒,守而不走”,同白术“则能燥湿而补脾”。现代药理研究亦显示,白术可调节胃肠运动、利尿、增强机体免疫功能,且可明显抑制癌细胞增殖,具有抗肿瘤作用。干姜同样具有增强免疫及抗肿瘤等药理活性。二药合用,共奏温补脾阳之效。

3、温膀胱,使水液气化出焉

津液通过肺、脾、肾等脏的共同作用,布散全身,有余之水经肾的蒸腾气化作用,升清降浊,浊者下输膀胱化为尿液而出,方完成人体水液运化之过程。癌性腹水患者腹胀难行,多日久卧床,静为阴,机体阳气不足,加之腹水压迫膀胱,使膀胱感受阴邪,而生虚寒。

临床上可见患者尿急、尿频而清、淋漓不尽等。膀胱不温,则气化功能减弱,水无出路,闭塞于内而为患,固摄无力,贮尿排尿异常,使得腹水加重,病情恶化。

目前西医多以腹腔循环热灌注治疗癌性腹水,即将大容量灌注液或含化疗药物的灌注液加热,持续循环恒温灌注入腹腔内,通过热化学协同作用及冲刷作用清除病灶。

有研究表明,相较于传统腹腔灌注化疗,运用腹腔循环热灌注化疗治疗恶性腹水可取得明显的近期效益,使癌性腹水得到更好的控制。从中医角度来看,“热灌注”即是“温膀胱”的过程,患者腹中阴水积聚,借助热灌疗法重振体内阳气,使膀胱得到温煦,从而发挥正常利水作用。且膀胱与肾相表里,温膀胱亦可温及肾,使先天之根得以庇护。

4、温心阳,利血行水

心在五行属火,为阳中之太阳。心的阳热之气不仅维持心脏自身的生理功能,还可温养全身,推动全身的血液运行。若心阳不足,温煦鼓动无力,则人体精神委顿、神识恍惚。心又主血脉,其主血脉功能减退,则会使寒入血分,血行不畅,血脉瘀阻,日久成积。

《景岳全书·肿胀篇》日:“凡病水者,本即身中之血气。”《金匮要略》中论述“血不利则为水”的病机观点,认为血积日久,则化而为水,且水与瘀血皆是阴邪,津液之精微物质入于脉中为血,行于脉外则为水,二者源同而形异,据此可推断腹水的产生与瘀血关系密切。

恶性肿瘤患者普遍存在高凝状态,现代医学认为可能与肿瘤细胞诱发血小板聚集、肿瘤血管通透性强、长期服用化疗药物等有关。而中医认为,患者舌黯紫、脉细涩、腹纹脉络显著等临床表现即是血瘀征象。

恶性肿瘤患者或经放化疗后阴津暗耗而血养不足,或体内肿物阻碍气血循环,或津亏不足以载血运行,终致血行不畅而发为瘀。此类患者多有心悸、胸闷、形寒、乏力等症,针对此当治以化瘀利血,而化瘀利血的关键即在于温心阳。临床常用桂枝、制附片温补心阳,鼓舞患者的精神活动,提高机体防御能力,使水随血行。

张仲景提出“温药和之”为痰饮病治疗总原则,强调在治疗的动态过程中,应以补充机体阳气、恢复水液正常运化为务。该思路可指导癌性腹水的治疗。具体可针对不同情况,通过温肾阳、脾阳、膀胱、心阳,兼以利水之法,在改善癌症患者阳气亏虚的同时,缓解腹水症状。

另外,在本病的治疗中常用到攻逐利水方,此时须佐扶助正气之品,避免峻药过耗正气,为后续治疗奠定基础,这亦是谨守“温药和之”原则的体现。

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