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低位直肠癌如何才能保住肛门?这项新技术带来了新希望,为肛门“保驾护航”

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来源: 南京市中肛肠科

小张最近十分心烦,他家老张体检肠镜发现了一枚直肠肿物,病理报告显示为“腺癌”也就是老百姓常说的“肠癌”,不仅如此,咨询了多家医院,都表示老张的肿瘤大,位置低,如果手术治疗,十有八九要“挖肛门”。

一想到自己老爸后半辈子肚子上要带着一个“粪兜子”生活,小张心里就像打翻了五味瓶,五味杂陈。老张看着小张每日愁容满面,心中隐隐也有所觉察,不由愁上眉梢。一家人愁云惨淡,茶饭不思。

小张有个医院的朋友听说了这事儿,建议他去市中医院咨询一下。小张满心忐忑地带着老张来到市中医院肛肠科,接诊的姚航主任详细询问病史,查看影像资料,查体之后告诉小张:通过ISR术(经内外括约肌间切除术)老张的肛门有希望保住,不仅如此,还可以采用腹腔镜的微创术式,将创伤降低到最小,小张心里乐开了花,如同乌云连日突见阳光,急忙帮老张办理了入院手续。

01.什么是直肠癌?

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌,比较常见。中国人直肠癌发病有三个特点:①直肠癌比结肠癌发生率高,大约占60%;②低位直肠癌所占的比例高,约占直肠癌的60%-75%;绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及;③青年人(<30岁)直肠癌比例高,约10%~15%。并且呈上升趋势,表现为患者“年轻化”。

02.直肠癌有何临床表现?

直肠癌早期无明显症状,癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。常见表现有:

1.直肠刺激症状便意频繁,排便习惯改变;便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感,晚期有下腹痛。

2.肠腔狭窄症状癌肿侵犯致肠管狭窄,初时大便变细,当造成肠管部分梗阻后,有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。

3.癌肿破溃感染症状大便表面带血及黏液,甚至有脓血便症状出现。此外癌肿侵犯前列腺、膀胱,可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。

03.如何诊断直肠癌?

直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出临床诊断,准确率亦可达95%以上。但多数病例常有不同程度的延误诊断,其中有病人对便血不够重视,亦有对大便习惯改变警惕性不高的原因。

04.直肠癌有何可怕之处?

癌细胞可以“无限增殖”,不受限制地增长,向远处扩散与转移。癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长,向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.5~2年、待穿透肠壁后可侵入邻近脏器如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺、输尿管等。此外还会通过人体的淋巴管、血管转移:癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝;也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

05.为什么低位直肠癌要“挖肛门”?

所谓“挖肛门”,是指直肠癌经腹会阴联合切除术。直肠癌诊疗指南推荐:低位直肠癌需行经腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。术中要求:肠壁远端切缘距离肿瘤1~2 cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜。

简而言之,因为肿瘤有“无限增殖”的特性以及远处转移的风险,需要“宁可错杀,不能放过”,尽可能清除所有肿瘤细胞而不是仅仅切除肿瘤瘤体。

而齿状线附近是人体重要的排便感受器,一旦肿瘤位置过低,切除时需要切除齿状线以保证足够的下切缘,那么肛门便“保不住了”。如果强行“保肛”则可能会带来控便能力下降甚至大便失禁风险,更有可能导致短期内肿瘤复发的风险。此时便需要“挖肛门”(即行直肠癌经腹会阴联合切除术)来挽救患者的生命。

1884年, Czerny首次描述了直肠癌经腹会阴联合切除术。1908年,Miles对直肠癌经腹会阴联合切除术加以改进。手术包括完整切除肿瘤、周围淋巴结清扫、切除肛门括约肌及乙状结肠永久造口。强调血管高位结扎,广泛切除系膜的重要性。

伴随着腹腔镜技术在结直肠肿瘤领域的广泛应用,腹腔镜直肠癌Miles术的优点逐渐体现。腹腔镜直肠癌 Miles术无腹部切口,术后疼痛明显降低,无腹部切口感染、裂开等并发症。但这种手术需要行乙状结肠永久性造口,对患者后期生活带来诸多不便。

06.低位直肠癌如何才能保住肛门呢?

南京市中医院姚航主任团队引进了新技术:

ISR术(经内外括约肌间切除术)

这种术式相较于传统术式的最大区别在于:对于距离齿状线5cm以内的直肠恶性肿瘤,也能保留患者的肛门。此术式在肛门肌肉未受侵犯的情况下,切除部分或全部肛门内括约肌,从而达到保留肛门的目的。结合腹腔镜技术及快速康复理念,患者损伤小,术后恢复快,且保留了肛门,生活质量较传统术式大大提高。

07.相关中医特色护理

除了手术治疗,术后护理对患者的快速康复也尤为重要。结直肠快速康复外科不仅要求手术微创,而且更重视围手术期对手术病人康复的影响。南京市中医院肛肠科开展中医特色护理项目:

1、耳穴贴压:采用王不留行籽刺激耳廓穴位,通过穴位刺激,安神解焦虑,减轻术后伤口疼痛等;

2、穴位贴敷:采用科室自拟贴敷药方,取神阙、中脘等穴位理气通腑,促进胃肠道功能恢复;

3、中药热奄包:子午流注指导下采用吴茱萸热熨,破结滞通燥便,缓解术后腹胀;

4、艾灸:选择中脘、足三里、内关等穴,温经通络、降逆止呕,缓解术后恶心、呕吐症状;

5、中药熏药:采用科室自拟药方至双足及三阴交穴,温经通络,安神助眠。

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