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替莫唑胺联合贝伐珠单抗成功治疗复发少突星形细胞瘤一例

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少突星形细胞肿瘤少见,尽管少突胶质细胞肿瘤呈现出持续年代久远的临床经过,但患者的结局最终总是致命的,但它们与很长的自然病程相关。复发病例仍需外科、放疗、内科等MDT来讨论合理的治疗方案,现分享一例不适合手术的复发少突星形细胞肿瘤应用替莫唑胺联合贝伐珠单抗治疗的成功案例。

基本资料

患者女,54岁,右额叶胶质瘤术后3年余。

脑胶质瘤综合治疗后3年余,右侧肢体乏力1月。

既往治疗过程

2017-12-28因“反复头痛”就诊,查头颅MR示:右侧额颞顶叶、岛叶及右侧基底节区、丘脑浸润性病变,考虑胶质瘤。

2018-2-1于某医院行“右额颞开颅肿瘤切除术”。

术后病理示:少突星形细胞瘤,WHOⅡ级,分子病理不详。术后遗留左侧肢体乏力。术后磁共振:右侧额颞部呈术后改变,右侧大脑半球轻度脑肿胀,右侧岛叶、右侧基底节区及右侧丘脑异常信号,结合病史,考虑残余肿瘤。

2018-3-9开始术后同步放化疗

放疗靶区剂量:PTV(瘤床包括水肿区):60Gy/2Gy/30f。

化疗:替莫唑胺100 mg qd(75 mg/m2)。

2018-11-21维持化疗:

第1周期化疗(150 mg/m2,口服,q28d):第2-8周期化疗(200 mg/m2,口服,q28d)。

2018.2术后磁共振检查(右侧岛叶、右侧基底节区及右侧丘脑肿瘤残留)

放化疗后磁共振随访(2018.4)

放化疗后磁共振随访(2018.11)

现阶段治疗

2020.12因“右侧肢体乏力1月”就诊。

2020.12磁共振示:右侧额颞叶呈术后改变,右侧岛叶、双侧基底节区及右侧脑室后角旁多发异常信号灶,考虑肿瘤复发,右侧额叶软化灶形成并与右侧脑室穿通畸形。

2020-12-30开始化疗联合抗血管生成治疗。

化疗:替莫唑胺200mg,口服,1/日,d 1-7,q14d)

抗血管生成:贝伐珠单抗200mg,静滴,1/日,d1,q21d)

2021.1两周期后复查磁共振示:原右侧岛叶、双侧基底节区及右侧脑室后角旁多发异常信号灶,奇迹般地缩小。

治疗前后磁共振对比示病灶奇迹般缩小(上面:治疗前;下面:治疗后)

病例总结

病例思考一:替莫唑胺联合贝伐珠单抗对于复发胶质瘤的有效性。

少突星形细胞瘤同时存在少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤两种不同成分的肿瘤,这两种胶质瘤在组织学和遗传学上完全不一样。其生物学特性、临床特征和预后总体上介于少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤二者之间。患者第一次治疗PFS近3年,亦能反映这一生物学行为。

低级别胶质瘤术后放化疗后复发按治疗指南,能手术尽量手术,不能手术考虑行放疗与化疗的综合治疗。本病例复发呈现弥漫性浸润,累及右侧岛叶、双侧基底节区及右侧脑室后角,且患者一般情况差。故暂不考虑放疗,而行姑息性全身治疗。

替莫唑胺剂量密集化疗联合贝伐珠单抗治疗对于部分患者效果明显。胶质瘤的生长、进展与肿瘤血管生成的关系密切。贝伐珠单抗作为抑制血管内皮生长因子的一种单克隆抗体,已被用于治疗神经胶质瘤患者。

多项研究发现复发或进展胶质瘤对单药替莫唑胺的反应不佳,因此,需要探究用于神经胶质瘤治疗的新型组合策略。替莫唑胺剂量密集化疗联合贝伐珠单抗两周期治疗后,肿瘤明显退缩,患者症状有效改善。目前仍在进行治疗随访。说明替莫唑胺联合贝伐珠单抗是目前胶质瘤治疗有效的方案之一。

病例思考二:如何获得最优的综合治疗方案。

胶质瘤分子分型对于治疗具有重要的指导作用,但患者分子分型不详,且无手术指征,仅能凭临床经验进行用药。复发是否需要进行肿瘤活检,以便进一步明确病理及分子分型,为后续治疗提供指导及预后判断。

替莫唑胺联合贝伐珠单抗是目前该患者有效的治疗方案,但是,这一方案需要维持多长时间仍不清楚。贝伐珠单抗长期疗过程中出现的主要毒副作用,如血液系统毒性、神经系统毒性、乏力、恶心和感染等,特别是血小板减少症导致的出血以及神经毒性,文献时有报道,这例患者需密切观察随访。

放疗是否需要参与,如需参与时机如何把握。局部放疗是进一步提高局控率的有效手段,这例患者是否需要做放疗仍不确定,因为二程放疗的放射损伤可能会有叠加效应。

如果要结合放疗,是在替莫唑胺联合贝伐珠单抗治疗中肿瘤负荷最低时介入,还是等待至肿瘤再次出现复发再介入,这两种选择哪个方法更优仍不清楚,需要扩大临床病例,必要时进行临床试验。

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