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起效迅速,多重获益:地舒单抗迅速改善骨质,是预防晚期乳腺癌骨转移SREs的优选

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*仅供医学专业人士阅读参考

预防乳腺癌骨转移SREs,早期、全程使用地舒单抗可获益更多。

晚期乳腺癌合并骨转移比例较高,骨相关事件(SREs)是骨转移的常见并发症,对患者生活质量具有严重负面影响,需要积极应用骨改良药物进行预防控制。

“中国肿瘤患者SREs防治,临床规范诊疗经验交流活动”在此背景下应运而生,借助乳腺癌骨转移SREs防治优秀案例,以期为众多肿瘤临床工作者提供规范化的用药借鉴。

本病例由复旦大学附属肿瘤医院李婷医生提供,该病例患者接受地舒单抗治疗后,骨质迅速改善,疼痛持续缓解,且患者耐受性良好。

例简介

患者为62岁女性。

主诉:右乳癌术后10年余,发现肺结节1年余。

现病史:

  • 2010.11.5患者因“右乳肿块”外院行右乳肿块切除术+右乳改良根治术,术后病理:(右乳)浸润性导管癌,肿瘤大小3*2.5*2.5cm,III级,(右乳)残腔未见癌残留,乳头及基底切缘未见癌累及,腋窝淋巴结(1/20),另送检胸小肌组织未见癌累及,送检第III组淋巴结(1/7),ER(60%+-++) ,PR (40%+),HER2(-),Ki-67(30%+)。

  • 2019.8患者右侧胸壁隐痛,PET-CT提示右乳癌术后改变,右侧胸膜多发转移,邻近右肺中叶结节伴FDG代谢增高,考虑转移可能,右肺韧带淋巴结转移可能,右肺第4、8肋骨,右侧骼骨骨转移瘤,两肺下叶小结节,FDG代谢未见异常,转移待排。

  • 2019.9.3中山医院行第4肋骨穿刺,病理:骨小梁间少量异型上皮巢,伴大量坏死,考虑乳腺癌转移(小叶癌不除外),ER (-),PR(-),HER2(-),Ki-67(40%+),PD-1(肿瘤-/间质-),PD-L1(肿瘤-/间质-)。

  • 2019.9.10外院行CT定位下肺穿刺,病理:见低分化癌组织,ER(-),PR(-),HER2(-),Ki-67(40%+),TTF-1(-),PD-1(-),PD-L1(+)。基因检测(肺穿刺标本)∶BRCA1/2(-),PIK3CA突变。

既往史:1988年外院行胆囊切除术。

个人史及家族史:患者母亲因“肺癌”已过世。

东部肿瘤协作组(ECOG)评分1分。

临床诊断:右侧乳腺癌术后(pT2N1M0,IIB期),肺、胸膜、骨、淋巴结转移(pTxNxM1,IV期)。

治疗经过

  • 2010.11.5在中山医院行右乳癌根治术,术后行辅助化疗6次(具体不详),末次治疗时间2011.3.2。2011.4行放疗25次(放疗剂量、放疗范围不详)。放疗后予依西美坦内分泌治疗至2019.9。

  • 2019.9.7-9.9起口服卡培他滨(2000mg bid)d1-3,后停服。

  • 2019.9.11-2019.11.12行C1-4周期ABX 300mg q3w化疗(C4周期2019.11.13联合帕博利珠单抗200mg免疫治疗1程)。

  • 2019.12.3、12.24行C5、C6周期ABX+阿替利珠单抗方案治疗,具体:ABX 400mg d1+阿替利珠单抗1200mgd0,q3w,末次化疗后未出现明显骨髓抑制,C2、C4、C6后病情评估疾病稳定率(SD)。

  • 期间联合唑来膦酸骨修复治疗,末次使用时间为2019.11.7。

  • 2020.8(200mg/28天)地舒单抗使用至今。

  • 2020.10接受艾立布林。

骨转移治疗相关评估

柳暗花明——多发骨转移,地舒单抗治疗5月余,骨转移灶明显改善

  • 2019.12.5MRI示:胸椎序列曲度无明显异常,T5及T10椎体异常,T1低信号,T2高信号,强化弥明显,余椎体及附件未见骨质破坏,各椎间隙不窄,各椎间盘形态信号未见异常,未见神经根受压。

  • 椎管无狭窄,脊椎形态及信号未见异常。周围未见软组织异常改变,T5及T10骨转移(图1)。

图1. 2019.12.5 MRI影像

  • 2020.10.16 CT影像对比2020.07.17示:右乳术后,局部胸壁及乳腺情况请结合专项检查,右肺胸膜下斑片,团片影较前明显,右肺肺大疱,两肺数枚微小结节,较前相仿,右侧内乳区密实影较前相仿,所见各支气管腔通畅,两肺门及纵膈小淋巴结,右侧斜裂局部增厚,胸腔内无积液。

  • 右侧部分肋骨及胸椎局灶性骨质密度异常,部分范围较前略大,附见肝脏低密度影,左侧肾上腺略粗。

    右乳术后,右肺胸膜下团片影较前明显,治疗后改变可能,两肺数枚微小结节较前相仿;右侧内乳区密实影较前相仿;右侧斜裂局部增厚较前相仿,右侧部分肋骨及胸椎多发转移(图2)。

图2. 2020.07.17影像(左)和2020.10.16 CT影像(右)

  • 2020.10.20MR影像对比2020.7.29示:胸椎序列曲度无明显异常,T5及T10椎体信号异常同前,T1低信号,T2高信号,强化明显,T12椎体、L1右侧附件异常信号,信号改变相似,各锥间隙不窄,各锥间盘形态信号未见异常,未见T5及T10骨转移同前,T12椎体、L1右侧附件转移可能。

图3. 2020.7.29MR影像(左)和2020.10.20MR影像(右)

  • 2020.8.4全身骨显像清晰,脊椎放射性摄取分布不均;左肩胛骨、两侧多根肋骨(右侧为甚)放射性摄取增高,胸骨、骨盆及四肢骨放射性分布未见明显异常。全身多发骨转移可能。

  • 2021.1.12全身骨显像清晰,对比前片(2020.8.4),原左肩胛骨放射性摄取增高,程度及范围基本同前:原脊柱放射性分布不均基本同前;原两侧多根肋骨病灶,放射性摄取程度及范围较前减小;头颅骨、胸骨、骨盆及四肢骨放射性分布未见明显异常。左肩胛骨,脊柱病灶同前相仿,两侧肋骨病灶较前好转。

图4. 2020.8.4全身骨显像(左)和2021.1.12全身骨显像(右)

渐入佳境——地舒单抗使用期间,疼痛持续缓解

因为患者一直在门诊接受地舒单抗治疗,没有住院,所以没有病房系统的疼痛评分,但患者自述地舒单抗治疗期间较前无疼痛加重。

峰回路转——地舒单抗使用期间,ALP恢复正常

2020.7.17碱性磷酸酶(ALP)为147.5U/L(参考范围:50-135 U/L),2021.1.12为81.8U/L(参考范围:38-126U/L),即说明患者使用地舒单抗后,ALP水平恢复正常。

病例总结及思考

乳腺癌骨转移的治疗目标为预防和治疗SREs、缓解疼痛、改善生活质量及延长生存期,应通过全身抗肿瘤治疗、外科治疗、骨靶向药物等手段对患者进行个体化综合治疗。

2014年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)《肿瘤患者骨健康指南》中指出,肿瘤骨转移的治疗中,骨靶向药物的应用应遵循“早期起始、贯穿全程”的原则。患者接受地舒单抗治疗后,骨质迅速改善,显示出地舒单抗迅速、显著的临床疗效,同时患者耐受性良好。

由此可见,地舒单抗早期应用于肿瘤骨转移患者可以起到明显的疗效。地舒单抗通过皮下注射方式给药,临床给药便携,且无需监测肾功能,对于乳腺癌骨转移SREs的防治,可优选地舒单抗,早期、全程使用地舒单抗可获益更多。

病例提供医生简介

李婷

旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主治医师、医学博士

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会会员

上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会青年委员会委员

北京中西医慢病防治促进会专家委员会委员兼青年委员会常务委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会翻译小组成员

国内外杂志发表文献十余篇,其中第一/共一作者 SCI 8篇

主持1项国家自然科学基金青年项目

参与多项国际学术会议和课题研究

专家点评

对于晚期转移性乳腺癌,骨是最常见的转移部位。骨痛、高钙血症、病理性骨折等SREs是乳腺癌骨转移常见的并发症,严重影响患者生活质量。因此,预防乳腺癌骨转移SREs相当重要。

2020版《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》[1]中指出乳腺癌骨转移治疗应以全身治疗为主,骨改良药物(双膦酸盐、地舒单抗)可以预防和治疗SREs,应作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药。

2021年《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》[2]在骨改良药物推荐中,将地舒单抗从Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐,证据级别从1B调整为1A,能获得指南高级别的推荐是基于地舒单抗在预防SREs 上的显著疗效。

有证据表明与唑来膦酸相比,地舒单抗显著降低晚期乳腺癌患者首次出现SREs的风险18%,降低首次及随后出现SREs的风险23%[3]。此外,对生活质量的改善,地舒单抗显著优于唑来膦酸[4]

这说明在预防乳腺癌骨转移SREs方面 ,地舒单抗相比唑来膦酸可能是更好的选择。

但是考虑到药物可及性的问题(2020.11.20,地舒单抗预防实体瘤骨转移SREs适应证在国内获批),本例患者骨转移诊断初期(2019.9.3)使用唑来膦酸,但是用药期间并未明显地改善骨转移相关症状。

后来换用地舒单抗(2020.8),治疗5个月余,影像学评估骨转移症状改善明显(2021.1.12全身骨显像示:左肩胛骨,脊柱病灶同前相仿,两侧肋骨病灶较用药前好转)。

治疗期间疼痛评分较前无加重,并且碱性磷酸酶恢复到正常水平,充分验证了地舒单抗作为新型骨改良药物的强效实力。

目前地舒单抗作为骨改良药物的适应证已经在国内获批上市,并且纳入国家医保目录,极大程度降低了患者的经济负担。

此外,相比双膦酸盐类(静脉注射)传统骨改良药物,地舒单抗的使用更加便捷(皮下注射),且不通过肾脏清除,对肾脏不会造成额外负担。综上,地舒单抗对于预防乳腺癌骨转移SREs极具应用前景。

点评专家简介

王碧芸 教授

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任医师

中国临床肿瘤学会CSCO青委会候任主任委员

中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专家委员会委员

中国临床肿瘤学会CSCO患教专家委员会常务委员

上海抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会CRPC副主任委员兼秘书长,侯任主委,青委主任委员

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员

上海市抗癌协会青年理事会常务理事

参考资料:

[1]

国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会. 中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2020版). 中华肿瘤杂志. 2020.42(10):781-797.

[2]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》.

[3]StopeckAT, Lipton A, Body JJ, et al. Denosumab compared with zoledronic acidfor thetreatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer:arandomized, double-blind study. J Clin Oncol 2010 Dec 10;28(35):5132-9.

[4] MartinM, Bell R, Bourgeois H, et al. Bone-related complications and quality of lifein advanced breast cancer: results from a randomized phase III trial ofdenosumab versus zoledronic acid. Clin Cancer Res. 2012 Sep 1;18(17):4841-9.

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