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「2021 ASCO」革故立新 | 从真实世界研究看mHSPC治疗的挑战

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*仅供医学专业人士阅读参考

前列腺癌是严重威胁我国中老年男性健康的恶性肿瘤,发病率和死亡率正逐年增加。2015年癌症统计数据显示,前列腺癌已位居中国男性恶性肿瘤发病率第6位[1]

大部分前列腺癌患者在诊断时已经为远处转移或局部转移状态,失去了根治性手术治疗的机会,治疗效果有限[2]

随着2017年的LATITUDE研究[3]和2019年TITAN研究[4]的陆续发表,标志着权威的随机对照研究(RCT)已经证实新型内分泌治疗在转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者的长期疗效和安全性。

但在真实世界中mHSPC患者的常见治疗有哪些?随着时间的推移会有哪些变化?接下来和大家分享近期ASCO大会提供的两篇来自美国的真实世界调查研究,让我们对mHSPC治疗现状有进一步的了解。

研究概览

首先分享的是一项来自美国国家医保数据库的回顾性队列研究,该研究从数据库中筛选出2014年1月1日至2019年6月30日之间,确诊为mHSPC并接受过持续性系统性治疗的患者,共计4221例。

根据患者接受的治疗药物进行分组,分为ADT only(单纯ADT组)、ADT+AA(传统内分泌治疗组,包括氟他胺、尼禄米特、比卡鲁胺)、ADT+NHT(新型内分泌治疗组,包括阿比特龙、阿帕他胺、恩扎卢胺)、ADT+DOC(多西他赛组)。并进一步分析各组患者的基线状态和2014-2019年的治疗变化趋势。

通过各治疗组的基线可以发现,截止到2019年,大部分患者(77.1%)仍然选择单纯ADT治疗或者传统内分泌治疗。

相比单纯ADT治疗,接受新型内分泌治疗(NHT)的患者,其共病评分(CCI score)更低、骨转移灶更多、内脏转移灶更少;而对于那些接受化疗的患者,往往年龄更轻、共病评分更低、淋巴结转移更少。(表1)

表1. mHSPC患者的基线特征

从2014-2019年,虽然单纯ADT治疗在mHSPC治疗中最为常见,但其占比呈逐渐下降趋势。传统内分泌治疗(ADT+AA)的下降趋势更为明显。

与之相对的是,采用新型内分泌治疗的人群占比从2017年开始逐步提升,这可能与2017年LATITUDE研究的公布有一定关系。选择多西他赛治疗的人群占比虽然在2015年有过短暂提升,但后面又呈逐年下降趋势。(图1)

图1. mHSPC患者的治疗选择趋势

另一项基于社区人群的回顾性队列研究,共纳入了2014年至2019年的853例mHSPC患者。结果显示,常采用的治疗为单纯ADT(20.8%)、ADT+NSAA(26.3%,主要为比卡鲁胺)和ADT+NHT(19.2%,新型内分泌治疗)。而相对于RCT,这项真实世界研究中各种治疗的实际治疗时间显著更短(表2)。

表2. mHSPC不同一线治疗的中位时长

根据各年度的患者用药比例来看,ADT+NSAA的使用比例在逐年下降,ADT+NHT的应用比例在稳步增加。而应用化疗的人群比例在2017年达到峰值,然后也开始呈逐年下降趋势。但即便是2019年,仍有近一半的社区患者没有严格遵循指南采用标准治疗(ADT+NHT或ADT+Doc)(图2)。

图2. mHSPC的一线治疗趋势

专家点评

RCT是目前公认的评价干预措施的金标准,并为药物临床试验普遍采用。但RCT也存在一定的局限性:一是研究结论外推于临床实际应用时面临挑战,如严苛的入排标准使得试验人群不能充分代表目标人群;

二是在某些罕见病和危及生命的重大疾病领域难以实施;三是传统 RCT往往需要高昂的时间成本和人力成本[5]

因此,全球众多的监管机构都在积极推行真实世界证据的安全有效性评价,来进一步补充验证RCT的研究结论。而新药上市后的真实世界研究,也有助于大家了解临床实践中的治疗现状,发现不足之处并逐步改善。

mHSPC的系统性治疗方案在近几年有多次重大进展。

首先是2015年的CHAARTED研究,证实了多西他赛在高瘤mHSPC的显著获益[6];接下来是2017年的LATITUDE研究,确立了阿比特龙在高危mHSPC中的治疗地位[3];然后是2019年的TITAN研究,更是表明阿帕他胺在广泛mHSPC的优异疗效[4]

这些重磅研究结论,均已被纳入国内外权威指南并被医学同仁们所认可。但mHSPC的治疗现状如何?是否因这些研究的发表而有所改进?结合本次ASCO大会上公布的这两项真实世界回顾性队列研究,我们可以发现:

1)单纯ADT治疗和传统CAB治疗仍有较高的应用比例,而新型内分泌治疗的使用正在逐年提高。这说明虽然RCT的研究结果已经改写了指南,但在临床实践中还需要时间来逐步完善其治疗模式;

2)化疗的实际应用在2017年达到峰值以后就开始逐年下降,这可能与新型内分泌的开始应用、以及化疗本身更严重的不良反应有一定的关系,

3)真实世界中,各种措施的实际治疗时间均短于RCT中的平均治疗时间,告诉我们患者的长期管理一直也是严峻的挑战。

随着mHSPC系统性治疗选择的不断进步,我们需要积极了解最新指南变化并进行尝试。同时应高度关注真实世界研究,以发现临床实践中尚存在着哪些不足之处。

而在实际诊疗中,新型内分泌治疗的应用比例不足、化疗的不良反应以及患者的长期管理,都是我们后期需要重点关注的问题。也期待大家一起努力,以RCT研究结论为基础、真实世界研究为参考,不断优化临床治疗方案,改善广大患者的长期预后。

专家简介

谢宇教授

主任医师、博士、中南大学硕士研究生导师

湖南省肿瘤医院泌尿外科主任

湖南省肿瘤医院科教科主任

中国医疗保健国际交流促进会肿瘤整形外科与功能性外科分会委员

湖南省医学会泌尿外科专业委员会青委会副主任委员

湖南省康复医学会肿瘤康复专业委员会副主任委员

湖南省抗癌协会泌尿男生殖专业委员会委员

湖南省中西医结合学会男科委员会委员

参考资料:

[1] Chen W, Zheng R,Baade PD,et al. Cancer statistics in China,2015. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2):

115-132.

[2] Akaza H, Hinotsu S, Usami M,et al. Cancer,2009, 115(15):

3437-3445.

[3] Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. N Engl J Med.2017 Jul 27;377(4):352-360

[4] Chi KN, Agarwal N, Bjartell A, et al. N Engl J Med.2019 Jul 4;381(1):13-24

[5] 《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则(试行)》.

https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/qtggtg/20200107151901190.html

[6] Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, et al. N Engl JMed. 2015 Aug 20;373(8):737-46.

*此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点

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