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从“同病同治疗”步入“个体化时代”,肺癌精准分型成为肿瘤诊疗典范

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传统开胸到微创,肺癌诊疗之路转型的同时存在挑战。

肺癌是全球范围内高发肿瘤,我国肺癌发病率及死亡率居所有恶性肿瘤之首,全球约 1/3 肿瘤发生在我国。2019 年国家癌症中心发布的报告显示,2015 年我国肺癌发病率为 57.26/10 万(78.7 万人),死亡率为 45.87/10 万(63.1 万人)。

表 1 恶性肿瘤发病率前十位[1]

从“同病同治疗”步入“个体化时代”,肺癌精准分型成为肿瘤诊疗典范

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初诊早期肺癌比例低

我国初诊早期肺癌比例低,这点和欧美国家一致。美国一项调查研究利用 SEER 数据库分析了 1973-2015 年肺癌发病情况。结果显示,共 1148341 例患者发展为肺癌,其中局限期肺癌的占比仅为 18.8%。

从“同病同治疗”步入“个体化时代”,肺癌精准分型成为肿瘤诊疗典范

图 1 肺癌占比情况[2]

面对早期肺癌诊断比例低这一现状,我国建立罕见高体量胸外科中心,肺癌手术量增长迅速。全肺切除术占比下降,楔形切除术和肺段切除术占比升高。一项单中心回顾性分析,收集了 2005 和 2015 年中国医学科学院肿瘤医院胸外科手术治疗非小细胞肺癌患者的临床资料,2005 年纳入 501 例患者,2015 年纳入 1235 例患者,回顾性分析 2005 年和 2015 年患者的人群分布、手术方式和治疗效果的差异[3]。肺癌诊疗正“干大事”。

02

“同病同治”步入“个体化时代”

肺癌驱动基因指导下的精准靶向时代已经到来,领跑精准医学,从“同病同治疗”步入“个体化时代”,其诊疗是一个由粗到细,由细到精细的过程。肺癌精准分型成为肿瘤诊疗典范。其分型由过去单纯的病理组织学分类,进一步细分为基于驱动基因的分子亚型。

03

组织病理为检测判断金标准

组织获取是进行精准分子分型诊断的保障。分子分型作为靶向治疗获益的重要前提,依靠精准的组织获取及检测得以实现。

2020 CSCO 指南对不同层级的非小细胞肺癌处理方法进行了归纳与推荐,助力肺癌检测判断与诊疗。

表 2 不同层级处理方法[4]

从“同病同治疗”步入“个体化时代”,肺癌精准分型成为肿瘤诊疗典范

备受关注的肺小结节究竟该如何治疗?其活检方法有不同选择,需特别说明的是,胸部肿瘤活检技术中“开胸性活检”这一项适用于部分其他各种活检方法都不能解决的小结节病变,此时的“开胸性活检”应属于开胸手术的一种,单纯的“开胸活检”不具备意义。此外,具有重要作用的胸部肿瘤活检技术还有经胸腔镜活检、经皮肺穿刺活检及经支气管镜活检。

支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具,可进入到 4~5 级支气管,帮助肉眼观察大约 1/3 的支气管束黏膜。但仍存在检查范围有限、腔外病变及淋巴结等无法观察及呼吸道黏膜的上皮异型增生及原位癌的诊断率不高等不足[5]

经皮穿刺肺活检是在 X 线透视下、B 超指导或 CT 引导下用细针刺入病变局部,抽取部分细胞或组织,进行病理学检查来确诊。

经胸腔镜活检可用于不明原因的胸腔积液和胸膜疾病的诊断;可有效地获取病变组织,提高诊断阳性率;肺部微小结节病变,可行胸腔镜下病灶切除,即可明确诊断[6]。但经胸腔镜活检仍存在创伤较大,费用较高的缺点,在有其他检查方法可选的条件下,不推荐作为常规手段。

下表对引导性支气管镜的优缺点进行了比较。需特别注意的是,目前支气管镜引导下治疗周围型肺恶性肿瘤大部分还处于研究过程中,如果要将其实际应用于临床工作,我们需要考虑治疗手段的安全性和有效性。

表 3 引导性支气管镜的优缺点比较

04

传统开胸到现代微创的转型升级

面对肺癌,既往传统治疗方式便是开胸手术。从 2005 年到 2015 年,胸腔镜手术(VATS)应运而生,经历了从无到有的过程,我国微创胸外科整体水平已经领先于国际,占比迅速增加。

其与传统开胸手术相比,5年总生存率和无病生存率相当。术后 30 天并发症发生率较低,患者恢复较快[7]

在 VATS 领域,优势突出的是单孔 VATS。一项纳入 26 例研究共 3053 例患者的 meta 分析显示,与多孔 VATS 比较,单孔 VATS 患者胸腔引流时间更短、住院时间更短,术后 1d、3d、7d 疼痛评分更低、淋巴结清扫数目更少、引流液总量更少、手术切口长度更短[8]。单孔 VATS 治疗肺癌的安全性及患者依从性更好。

05

早期肺癌管理仍存挑战

术后复发风险高仍是国人面临的难题,识别复发高危人群,预测复发风险的探索必不可 少。一项纳入 1999-2009 年中山大学肿瘤防治中心的 994 名中国患者的单中心研究,分析了术后早期非小细胞肺癌(NSCLC)(TⅠa-TⅡbN0M0 患者)复发风险的时间变化模式[9]

一项纳入 252 例Ⅰ期肺腺癌患者的回顾性分析,研究了术后复发的危险因素。多变量分析显示,肿瘤分化(p<0.001)是无病生存期(DFS)和总生存期(OS)的独立危险因素, TNM 分期(p=0.007),支气管浸润(p=0.004)和微乳头状病变(p=0.001)是 DFS 的独立危险因素,肿瘤大小(p=0.009)和淋巴管浸润(p=0.010)是 OS 的独立危险因素[10]

肺癌在中国恶性肿瘤死亡原因中居首位,降低我国肺癌的发病率和病死率是亟待解决的重大公共健康问题,肺癌筛查至关重要。肺癌筛查和诊断技术有助于推动肺癌的早发现、早诊断和早治疗,改善早期肺癌管理局面。

参考文献:

[1] The Cancer Atlas,Third Edition

[2] Lu T, Yang X, Huang Y, Zhao M, Li M, Ma K, Yin J, Zhan C, Wang Q. Trends in the incidence, treatment, and survival of patients with lung cancer in the last four decades. Cancer Manag Res. 2019 Jan 21;11:943-953. doi: 10.2147/CMAR.S187317

[3] 李宁, 谭锋维, 邱斌, 等. 2005 年和 2015 年肺癌外科手术技术比较 [J] . 中华肿瘤杂志,2018,40 (4): 300-302. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2018.04.012

[4] GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO) NON-

SMALL CELL LUNG CANCER,2020

[5] 肺癌小样本取材相关问题的专家共识.中华内科杂志.2016.55(05):406-413

[6] 中华医学会, 中华医学会肿瘤学分会, 中华医学会杂志社. 中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019 版) [J] . 中华肿瘤杂志,2020,42 (04): 257-287. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152- 20200120-00049

[7] Wang Y. (2015). Video-assisted thoracoscopic surgery for non-small-cell lung cancer is beneficial to elderly patients. International journal of clinical and experimental medicine, 8(8), 13604–13609.

[8] 杨懿, 刘伦旭. 单孔胸腔镜与传统多孔胸腔镜手术治疗肺癌有效性及安全性的系统评价与 Meta 分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(3): 222-232.

[9] Zhu, J. F., Feng, X. Y., Zhang, X. W., Wen, Y. S., Lin, P., Rong, T. H., Cai, L., & Zhang,L. J. (2014). Time-varying pattern of postoperative recurrence risk of early-stage(T1a-T2bN0M0) non-small cell lung cancer (NSCLC): results of a single-center study of 994 Chinese patients. PloS one, 9(9), e106668.

[10] Yang D, Yang X, Li Y, Zhao P, Fu R, Ren T, Hu P, Wu Y, Yang H, Guo N. Clinical significance of circulating tumor cells and metabolic signatures in lung cancer after surgical removal. J Transl Med. 2020 Jun 17;18(1):243. doi: 10.1186/s12967-020- 02401-0

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