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戴广海教授深度解析ASCO重磅研究:胰腺癌患者术前新辅助应该怎么做?

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胰腺癌术前新辅助如何应用,专家带你深入解析!

近年来,胰腺癌的发病率在逐年上升,虽然外科手术逐渐微创化和精准化,但是胰腺癌患者的预后仍然较差。根治性手术切除是唯一可能治愈胰腺癌的方法,可惜的是,只有10%-20%的初诊患者能够行R0手术切除。新辅助治疗成为使肿瘤降期,从而提高R0切除率,减少术后肿瘤复发和转移的治疗选择。

今年的美国临床肿瘤学会(ASCO)大会上公布的 III期临床试验PREOPANC研究结果显示,术前新辅助放化疗(CRT)可改善胰腺癌的总生存期[1],基于该项研究结果,“医学界”邀请到了解放军总医院肿瘤内科主任戴广海教授进行深度点评和解析。

术前CRT显著提高5年OS率,配合术后辅助治疗可延长生存时间

PREOPANC研究是一项多中心、随机对照III期临床试验。戴广海教授指出,PREOPANC临床试验纳入了荷兰16个中心246例临界可切除胰腺癌(BRPC)患者和可切除胰腺癌(RPC)患者,随机分为直接直接手术组和术前CRT组,主要终点为意向性治疗(ITT)人群的总生存期(OS),次要终点为R0切除率和毒性。

图1 PREOPANC研究设计

本次ASCO大会上公布的长期随访的结果展示出了一定的临床价值。术前CRT可将ITT人群的中位OS从14.3个月延长至15.7个月。虽然中位OS仅有1.4个月的差值,但两者5年OS率的差距十分显著,术前CRT组的5年OS率可达20.5%,而直接手术组仅为6.5%,死亡风险下降了27%(HR=0.73 ;P=0.025)。

图2 ITT人群OS曲线图

戴广海教授强调:“进一步分析该研究发现,术前CRT组的R0切除率仅有69%,直接手术组的R0切除率为95%,这表明,一部分患者出现远处转移或体力下降而难以接受手术。

亚组分析显示,在新辅助治疗后依然可以接受R0切除的人群中位OS显著延长和5年生存率也显著提高。这项亚组分析结果说明对于新辅助治疗后能够接受手术的患者,生存获益将更为显著。

图3 手术切除患者OS曲线图

在接受术后辅助治疗的患者中,术前CRT组的OS和5年OS率同样获益显著。以上研究数据表明,患者在新辅助治疗后如果能够接受手术切除,术后再接受辅助治疗,OS将会得到明显的改善,因此该研究的结果对于临床实践具有重要意义。

图4 开始辅助治疗患者OS曲线图

新辅助治疗利弊并存,在BRPC患者中获益更为显著

胰腺癌在临床实践中可以分为四种情况:

  • 可直接手术切除的患者;
  • 局部晚期,临界可切除胰腺癌患者;
  • 局部晚期不可手术患者;
  • 远处转移胰腺癌患者。

谈到PREOPANC研究对于临床实践的意义,戴广海教授表示,对于局部晚期不可手术患者和远处转移的患者,目前并不存在争议,一般而言都是直接进行内科治疗,可以选择化疗或靶向治疗,根据患者后续情况观察是否有机会接受根治性手术切除。

去年的Journal of Clinical Oncology杂志上也公布了PREOPANC研究的结果,RPC患者接受新辅助放化疗并没有明显的OS或R0切除率获益,但BRPC患者的获益显著。

PREOPANC临床研究中术前CRT组的R0切除率较直接手术组降低了26%,这提示,临床实践中需要考虑CRT患者后疾病进展或体力受损的风险。一些研究或中心反馈道,进行新辅助放疗后,术中的分离或黏连的情况有所加重。

此外,胰腺癌患者患者如果在新辅助治疗期间出现黄疸,对于后续的治疗或手术的影响非常大,因此接受新辅助治疗各有利弊。

多方探索,个体化选择新辅助治疗最佳策略

目前可切除胰腺癌患者的2年生存率或3年生存率也并不乐观,在外科手术的精细程度越来越高的情况下,延长患者生存还需要依靠综合治疗或内科治疗,因此新辅助治疗的应用需要进一步探讨。

戴广海教授分享道:“目前在许多癌种的研究中都存在采用单纯的新辅助化疗替代CRT的趋势。研究表明,单纯的新辅助化疗对于局部的控制率并不乐观,但是对于远处转移以及降低毒副作用是否具有疗效还存在探索的空间。

放疗主要针对肿瘤的局部治疗,而化疗对于肿瘤的远处转移疗效更好,如果采用单纯的新辅助化疗,则可以考虑AG方案、FOLFIRINOX方案或两者的序贯治疗。

不可切除的胰腺癌患者在治疗过程中存在转化为可切除的可能,这类患者可采用疗效更强的三药化疗方案进行单纯新辅助化疗。

几个周期的治疗以后,患者的病灶可能缩小,或许能为患者争取到手术治疗的机会,即使患者依然无法手术,也可能得到局部放疗的机会。因此对于不同的患者,选择的策略也不尽相同,未来还需进一步探讨新辅助化疗方案。

此外,对于RPC患者是否需要接受新辅助治疗也是研究方向之一。CRT联合免疫治疗、单独采用新辅助放疗等方案在RPC患者中的应用均需要进一步探索。

总体而言,对于胰腺癌这类全身性疾病,新辅助治疗疗效仍然值得期待,尤其是微转移灶的早期治疗。”

专家简介

戴广海

解放军总医院肿瘤医学部肿瘤内科主任,主任医师,教授,肿瘤学博士

中国医师协会结直肠肿瘤专委会MDT专业委员会主任委员

中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组副主任委员

CSCO理事,胆系肿瘤专委会副主任委员

参考资料:

[1]Casper van Eijck et al. Preoperative chemoradiotherapy to improve overall survival inpancreatic cancer: Long-term res ults ofthe multicenter randomized phase

IllPREOPANC trial.2021 ASCO#4016

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