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任伟副主任医师:特瑞普利单抗联合化疗用于食管癌新辅助治疗,原发灶达主要病理缓解

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2021年2月19日,拓益(特瑞普利单抗注射液)获国家药品监督管理局(NMPA)批准,成为全球首个获批鼻咽癌适应证的PD-1单抗,为头颈肿瘤的治疗带来新突破。特瑞普利单抗的研究涵盖了多个癌种,在食管癌领域也是进展不断。

南京大学附属南京鼓楼医院的吴浦嫄主治医师为我们带来一例“免疫治疗联合化疗用于局部晚期食管癌新辅助治疗”的病例分享,供广大医生参考。

病例简介

病史及辅助检查

患者男,69岁,主诉“进食梗阻5月余”,2021年2月21日入院。

现病史:患者5月余前无明显诱因出现进食馒头、米饭等粗硬食物时有进食梗阻感,与劳累、剧烈活动、体位等无关,并进行性加重,现只能进食半流质饮食。偶有干咳,无吞咽疼痛、声音嘶哑、呕血黑便等不适。为行进一步治疗,遂就诊于我科门诊,以食管癌收住院治疗。

既往史:高血压病史3年,最高150/90mmHg。

辅助检查:

• 2021年2月16日,外院查胃镜示:食管距门齿25cm见隆起性溃疡病灶,占据管腔环周,管腔狭窄,内镜无法进入,活检质脆,易出血。胃镜病理示:(食管25cm)鳞状细胞癌,高-中分化。我院病理会诊示:(食管25cm)鳞状细胞癌,中分化;PD-L1 CPS=1。

• 2021年2月18日,在我院查胸部+上腹部CT平扫+增强示:食管中段管壁明显增厚,考虑食管癌可能,建议结合内镜检查。

图1 胸部增强CT(基线)结果

临床诊断

食管胸中段高中分化鳞癌(cT3N1M0,Ⅲ期)。

治疗经过

  • 新辅助治疗(化疗+免疫治疗):2021年2月21日至3月20日,给予“白蛋白紫杉醇300mg d1+洛铂500mg d1”方案化疗2周期,以及“特瑞普利单抗240mg d2”治疗2周期。

  • 疗效评价:新辅助治疗2周期后,4月8日复查胸部增强CT,临床疗效评价为部分缓解(PR),肿瘤明显缩小。

图2 新辅助治疗后胸部增强CT结果

  • 手术治疗:2021年4月19日,行R0切除。术后病理(胃+食管切除标本)示:瘤床符合新辅助化疗后改变,符合主要病理学缓解;食管旁淋巴结1/3枚、胃周淋巴结1/21枚均见癌组织转移,属轻度治疗反应;病理分期为ⅢA期(ypT2N1cM0);PD-L1 CP=12。

  • 一步治疗计划:术后病理示PD-L1高表达,给予术后化疗+免疫治疗2-4周期±局部辅助放疗。

病例分析

该患者初诊为局部晚期食管鳞状细胞癌,属于边界可切除、R0切除有风险。患者签署知情同意书后,接受化疗+特瑞普利单抗新辅助治疗2周期,肿瘤明显缩小,达到降期效果,遂后顺利完成R0切除,食管病灶达主要病理学缓解。治疗过程中出现的不良反应主要为Ⅱ度骨髓抑制和Ⅰ度转氨酶升高,考虑为化疗导致的不良反应,无明显免疫相关不良反应,总体安全可控。

该患者原发灶和淋巴结对化疗+免疫治疗的反应不同,可能与肿瘤异质性和免疫微环境异质性相关。该患者治疗前后PD-L1表达不同,治疗后PD-L1表达较治疗前基线水平升高,结合患者术后分期及术后PD-L1高表达状态,建议患者行术后化疗+免疫治疗2-4周期±局部辅助放疗。

专家点评

任伟 教授

  • 南京鼓楼医院肿瘤中心食管癌亚专科组长 副主任医师 医学博士

  • 中国抗癌协会肿瘤大数据与真实世界研究专委会委员

  • 中国医师协会放疗医师分会食管癌学组委员

  • 北京癌症防治协会食管癌专委会委员及青委会常委

  • 江苏省医师协会临床精准医疗专委会肿瘤MDT学组委员

  • 南京医学会放射肿瘤治疗学专委会委员

  • 2006至2007年至中国医学科学院肿瘤医院放疗中心研修精确放疗,2014年曾至美国MMC学习TOMO放疗技术,擅长全身恶性肿瘤B超、CT影像学引导下各种穿刺活检及微创治疗技术,建立“改良的CT和激光双定位下标准化经皮穿刺切割活检SOP”,擅长联合应用三维适形放疗、调强适形放疗、IGRT、TOMO螺旋断层放疗等精确放疗技术和同步化疗为主的综合抗肿瘤治疗,尤其在食管癌等胸部肿瘤的术前放化疗、同步放化疗、术后放化疗、姑息性放化疗、靶向及免疫治疗等方面,有较深入的研究和实践。

  • 在肿瘤专业期刊上发表文章30余篇,SCI文章8篇,参编医学专著4部,作为分中心PI参与食管癌PD-1全国及全球多中心Ⅲ期研究5项,主持各级科研课题4项及主要研究者参与国家自然科学基金2项等。

可切除或潜在可切除食管癌,推荐新辅助治疗联合手术切除的综合治疗,但最佳新辅助治疗方案在国内学术界一直存在争议,多个大型头对头比较的随机对照研究仍在进行之中。

该病例患者属于边界可切除局部晚期食管癌,有降期需求,理论上应优先推荐客观缓解率(ORR)和病理完全缓解(pCR)率更高的新辅助同步放化疗模式,但其存在耗时长、花费高、对纵隔手术解剖存在潜在影响等缺点。

近期多个小样本研究证实,新辅助化疗联合免疫治疗,与单纯化疗相比,可以大幅度提高ORR和pCR率,且存在短平快、费用低等优点。PD-1抑制剂可通过解除肿瘤细胞的免疫逃逸,与化疗联合,起到协同杀灭肿瘤的作用。

该病例中,患者经特瑞普利单抗+化疗治疗后,达到降期效果,术后病理示食管原发灶达到主要病理学缓解,且无免疫相关不良反应,提示免疫治疗联合化疗在局部晚期新辅助治疗中有较好应用前景,可使食管癌患者从中取得更多获益,但仍需通过严谨设计的大样本研究来进一步证实!

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