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原发性肝细胞癌(HCC)是全世界常见的恶性肿瘤之一,也是慢性肝病患者最常见的死亡原因。《中国肝癌早筛策略专家共识》旨在进一步改进风险人群早期肝癌发病预警、筛查和诊断方法,增强检查针对性并提高患者依从性,从而提高肝癌早期诊断率,实现早治获益。

目标人群

➤推荐筛查的目标人群为慢性肝病或有肝癌家族遗传史者,尤其是40~75岁的男性。

推荐筛查方法

(1)优先推荐 aMAP等利用易于获取的临床指标构建的肝癌风险评分系统对慢性肝病人群进行分层,提高筛查参与率;

(2)甲胎蛋白(AFP)作为首选的血清学指标,联合异常凝血酶原(DCP)和AFP-L3可明显提升早期肝癌检出灵敏度;推荐腹部超声(US)为首选的影像学方法,AFP 联合US可提高早期肝癌的检出率。磁共振成像(MRI)不适宜用于大规模人群筛查,可作为加强筛查或早期肝癌影像学诊断的工具;

(3)现有液体活组织检查方法在灵敏度、特异性或稳定性方面还面临挑战,尚不能用作为单独手段进行肝癌早筛或监测,可作为个体化筛查或诊断的补充,对高危人群进一步浓缩,筛选出极高危的早期 / 极早期肝癌患者。

肝癌早筛的建议流程

注:US:腹部超声;MRI:磁共振成像;AFP:甲胎蛋白;DCP:异常凝血酶原

图1 肝癌早筛“金字塔”模式

➤初筛:对肝癌筛查目标人群的肝癌发生风险进行分层,从中识别出中高风险人群,即初筛。初筛采用的方法可为影像学(US)、血清标志物(AFP/DCP)、肝癌风险评估模型(aMAP等)以及 cfDNA 全基因组测序等液体活组织检查。

对于社区人群推荐利用肝癌风险评估模型进行初筛,根据评分把目标人群分为高危组、中危组和低危组;低危组肝癌发生风险与健康人群无差异,可免于每 6 个月 1 次的 US 检查,延长筛查间隔至每 1 年 1 次 US+AFP 检查,从而优化资源配置提高筛查率 ;中危人群建议每 6 个月 1 次 US+AFP 常规筛查以及进一步筛查 ;

高危人群建议每 3 ~ 6 个月 1 次 US+AFP 常规筛查以及进一步筛查,或每 6 个月 1 次 MRI 加强筛查。对于医院人群可根据国家卫健委《原发性肝癌诊疗规范(2019 年版)》的规定,每 6 个月 1 次 US+AFP 常规筛查以及进一步筛查,或每 6 个月 1 次 MRI 加强筛查。

对于有意愿充分评估肝癌发生风险的个体,可与患者充分沟通后,选择 cfDNA 全基因组测序等液体活组织检查完成初筛,cfDNA 全基因组测序结果为低风险的筛查对象,后续推荐每 6 ~ 12 个月 1 次 US+AFP 常规筛查以及进一步筛查,检测结果为高风险的筛查对象则按极高危人群进行管理和监测。

➤精筛 :对于初筛的中高危人群,其肝癌或癌前病变的发生风险明显升高,因此建议对这部分人群进一步筛查以富集出极高危人群,即精筛。精筛可采用 US/MRI、AFP/DCP 或 cfDNA 全基因组测序等液体活组织检查方法。

根据《原发性肝癌二级预防指南(2021 年版)》,如果 US 发现≤ 2 cm 结节或不典型占位性病变,则肝癌发生风险等级升为极高危;如果 AFP 阳性(≥ 20 ng/ml),或伴有 DCP ≥ 40 mAU/ml 或 AFP – L3 ≥ 15%,则肝癌发生风险也升为极高危;如果 cfDNA 全基因组测序结果为高风险,则提示肝癌发生风险升级为极高危。

➤早诊:根据《原发性肝癌二级预防共识(2021 年版)》,极高危人群实施最严密的分层管理和监测时间间隔,推荐每 3 个月 1 次 US+AFP 常规筛查,6 个月 1 次 MRI 加强筛查。

对 US 检出≤ 1 cm 结节的患者,需观察结节大小的变化和影像学特征的改变,因此每 3 个月需 US 复查,如结节增长或结节在 1 ~ 2 cm 且 AFP > 20 ng/ml 应启动肝癌加强筛查流程,优选采用肝胆特异性对比剂的增强 MRI 以鉴别结节性质。如果影像学检查不能确定结节或病变性质者,可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查。

每一个筛查周期,需要对筛查对象进行风险评估,如果评估结果无变化,则维持原定监测方法和周期 ;如果风险增加,需相应提高分层等级并执行新层级的监测方案。最终通过初筛、精筛、早诊逐级浓缩的金字塔模式,提高早期肝癌检出效率。

以上内容摘自:全国多中心前瞻性肝癌极早期预警筛查项目(PreCar)专家组.中国肝癌早筛策略专家共识[J].中华肝脏病杂志,2021,29(6) :515-522.

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