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5个问题 | 快速掌握早期乳腺癌腋窝的管理

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早期乳腺癌腋窝的处理不仅是局部治疗手段,降低乳腺癌复发风险,同时还可以通过评估腋窝淋巴结状态,进行肿瘤分期,判断预后,指导乳腺癌治疗。

哪些早期乳腺癌患者需要腋窝分期?

  • 年龄≥70岁的淋巴结临床阴性(T1N0)、激素受体阳性且HER2阴性早期乳腺浸润癌患者,如果接受内分泌治疗,那么不需要进行前哨淋巴结活检。

  • 年龄<70岁的无明显合并症的早期乳腺癌患者,应该考虑前哨淋巴结活检进行腋窝淋巴结分期。

未接受术前新辅助化疗且诊断时前哨淋巴结阴性的早期乳腺癌女性是否需要进一步腋窝治疗?

  • 对于淋巴结未转移的早期乳腺癌女性,临床医师不应推荐腋窝淋巴结清扫。

  • 对于某些患者(如肿瘤位于内侧或中央或伴高风险特征的患者),应以患者为中心提供局部区域淋巴结放疗选择,除了乳房和/或胸壁放疗,至少包括锁骨上和同侧乳房内侧淋巴结放疗。

  • 对于大多数患者(即肿瘤并不位于内侧或中心且不伴其他高风险特征的淋巴结阴性患者)不推荐局部区域淋巴结放疗。对于这些患者,应根据具体情况进行风险与获益讨论。

哪种腋窝策略适用于未接受术前新辅助化疗且诊断时前哨淋巴结病理阳性(淋巴结临床阴性)的早期乳腺癌患者?

  • 对于1或2枚前哨淋巴结转移,将接受保乳手术和传统分割全乳放疗的早期乳腺癌患者,临床医师不应推荐腋窝淋巴结清扫。

  • 手术后除了乳房或胸壁放疗,还可以选择腋窝放疗,尤其肿瘤位于乳房内侧或中央的患者以及具有高危特征的患者。需要与患者讨论权衡利弊,并根据具体情况进行决策。

  • 对于淋巴结临床阴性和前哨淋巴结病理阳性、肿瘤≤5厘米且单灶或多灶病变局限于一个象限的患者,推荐用腋窝放疗替代腋窝淋巴结清扫。对于接受保乳手术的患者,如果1或2枚前哨淋巴结阳性,不推荐进行腋窝淋巴结清扫。

  • 局部区域淋巴结放疗是合理的选择之一,尤其是对于存在高风险特征的患者。如果≥3枚前哨淋巴结阳性,推荐腋窝淋巴结清扫和局部区域淋巴结放疗。对于接受乳房切除术且1或2枚淋巴结阳性的患者,推荐对腋窝进行乳房切除术后放疗,并且可安全地免去腋窝淋巴结清扫。

  • 对于无法接受乳房切除术后放疗的患者(例如乳房切除即刻重建的患者)可考虑腋窝放疗或腋窝淋巴结清扫。

  • 对于肿瘤较小(T1a)、肿瘤特征有利(例如雌激素受体阳性正在接受内分泌治疗)、切缘清晰、1~3枚淋巴结阳性、接受化疗或内分泌治疗的单侧乳腺浸润癌患者,临床医师可能提供免去局部区域淋巴结放疗的治疗选择。

腋窝治疗策略以及对早期乳腺癌术前新辅助化疗女性进行腋窝治疗的最佳时机是什么?

  • 对于最初为淋巴结临床阴性,以及淋巴结临床可疑但细针抽吸或粗针活检病理阴性并接受术前新辅助化疗的患者,应在手术时接受前哨淋巴结活检进行腋窝淋巴结分期。

  • 对于最初临床和活检证实淋巴结阳性,以及术前新辅助化疗后淋巴结临床阳性的患者,推荐腋窝淋巴结清扫。对于最初临床和活检证实淋巴结阳性,但术前新辅助化疗后淋巴结阴性的患者,推荐前哨淋巴结活检对腋窝进行再分期。

  • 可通过在诊断时将活检夹放入活检阳性淋巴结并在手术时将其与前哨淋巴结活检一起定位,或者在无法用活检夹进行淋巴结活检的机构,通过用双示踪剂进行前哨淋巴结活检实现再分期并切除至少3枚前哨淋巴结以最小化假阴性率并优化手术准确性。

  • 此时,无论前哨淋巴结的病理状态如何,建议对这些患者进行局部区域淋巴结放疗。对于术前新辅助化疗后手术切除淋巴结病理阳性的乳房切除术后患者,可在完成腋窝淋巴结清扫后接受乳房切除术后放疗。

  • 对于术前新辅助化疗后乳房切除术淋巴结阳性的患者,推荐局部区域淋巴结放疗,同时等待正在进行的MAC19研究数据。对于术前新辅助化疗后临床和活检证实淋巴结阳性的保乳手术患者,推荐腋窝淋巴结清扫后局部区域淋巴结放疗。

  • 在等待成熟的临床试验数据时,应制定医院共同决策流程,以实现基于患者价值的决策。

  • 前哨淋巴结活检时机:术前新辅助化疗之前或之后。不推荐术前新辅助化疗之前和之后进行两次淋巴结取样。对于将接受术前新辅助化疗的淋巴结临床阴性患者,推荐在术前新辅助化疗之后而不是之前进行前哨淋巴结活检。

识别前哨淋巴结的最佳方法是什么?

  • 单示踪剂与双示踪剂:

对于初次手术的患者,推荐前哨淋巴结单示踪剂(如果用放射性同位素标记的胶体能够成功识别腋窝前哨淋巴结,那么前哨淋巴结活检不需常规加用蓝色染料)。

在无法识别的情况下,可加用蓝色染料。推荐切开前对放射性胶体信号进行筛查,以便切开前可加用蓝色染料。对于接受术前新辅助化疗的患者,推荐在诊断时将活检标记夹放入阳性淋巴结并在手术时对其进行定位或用放射性同位素标记的胶体+蓝色染料双示踪剂。

  • 超声引导分期与标准引导(染料或同位素)分期:

对于前哨淋巴结可能阴性的淋巴结临床阴性早期乳腺癌(T1和T2)患者,不推荐术前腋窝超声分期。对于淋巴结临床可触及(临床阳性)的患者,推荐在超声引导下对腋窝淋巴结进行粗针活检以证实病理阳性。

如果患者在超声引导下淋巴结活检病理阴性,参见推荐意见二。如果患者超声引导下淋巴结活检病理阳性,参见推荐意见三。

  • 超声引导分期与手术分期:

不应仅应用超声诊断分期(未经活检证实)代替传统的前哨淋巴结活检分期。

参考文献:

Management of the Axilla in Early-Stage Breast Cancer: Ontario Health (Cancer Care Ontario) and ASCO Guideline.J Clin Oncol. 2021 Jul 19. Online ahead of print.

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