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一例晚期肺癌发热患者中医治疗思考

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前言:中医在肿瘤综合治疗中的一个重要体现就是针对并发症的治疗,以减轻患者痛苦、提高生活质量为目标。下面,我们通过近期学生总结的一个案例来展现中医的临证思维和实际作用。

患者L先生,男,83岁,确诊晚期肺癌1年余。患者2019年12月经穿刺活检确诊为右肺腺癌,行基因检测提示EGFR 21外显子突变阳性,始口服埃克替尼治疗,后因埃克替尼出现耐药,2020年12月初开始行奥西替尼靶向治疗,2021年3月确定肺内病变进展和脑转移,患者逐渐出现意识障碍并完全卧床,居家护理。

2021年4月中旬家属代为就诊,诉5天前在家中清理皮肤压疮后体温升高,最高达39℃,就诊于当地医院,给予口服头孢类药物抗感染治疗但效果不显。

家属代诉其症见:发热,咳嗽,伴大量黄色黏痰,不能平卧,意识不清,嗜睡,语言不清,肢体活动不利,伸舌无力,张口呼吸,口腔黏膜大片溃疡,嗳气,不能进食,已下胃管给予流食,近日大便不成形, 2日一行,小便色黄,量少。

舌淡红,苔黄厚腻(家属提供舌象照片)。西医诊断:肺恶性肿瘤、多发转移,肺部感染。中医诊断:肺癌 正虚毒结证。

一诊:

方药:生黄芪80g,红参片10g,麦冬30g,五味子10g,煅海浮石30g,芦根30g,冬瓜仁20g,苦杏仁15g,茯神20g,紫苏子15g,山茱萸30g,黑顺片10g,紫菀15g,炙百部15g,桂枝10g,厚朴15g,炙甘草15g,瓜蒌20g,泽泻15g,日一剂, 水煎200 ml, 早晚经胃管注入各100ml。

二诊:

上方服用5剂后,高热已退。服14剂后,咳嗽、咳痰减轻,口腔溃疡、压疮较前好转,仍有嗳气,肢体活动不利,意识不清,言语不利。继予生黄芪80g,麦冬30g,五味子10g,芦根30g,苦杏仁15g,茯神20g,紫苏子15g,山茱萸30g,紫菀15g,桂枝10g,厚朴15g,炙甘草15g,泽泻15g,石菖蒲15g,炒枳壳15g,炒白术20g,熟地黄20g,南沙参20g,旋覆花10g。日一剂, 水煎200 ml, 早晚分服。

此后,该患者由家属代为就诊,每两周调整中药处方,经由胃管注入。随访至7月中旬,患者居家照护,完全卧床,意识欠清,生命体征稳定,无发热及咳喘,皮肤压疮痊愈。

辨证分析:

患者老年男性,年岁已高,脏器衰微,气血阴阳亏虚,又因癌毒留驻,沉伏体内,结聚成块,继生痰浊、瘀血,耗损人体气血津液,导致机体阴阳俱虚。但发热为当前需要解决的首要问题。

“夫察色按脉,先别阴阳。”:

患者久病体虚而见发热,观舌质淡红并非鲜红提示此热非实,体质基础为阴证;久卧气虚不能运化水湿而于肺脏蕴生痰热,故见舌苔黄厚腻,咳吐黄粘痰伴发热,考虑为痰热蕴肺,局部为阳证,证属虚实夹杂。

在晚期肺癌的患者中常见因肿物阻塞支气管而出现阻塞性肺炎,L先生发热伴咳吐黄粘痰,为中医痰热蕴肺之象,又因久病气虚,热象不甚,虽于当地就诊口服头孢类药物抗炎,但疗效不佳,属于中医“无大热”表现。

方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减为君以清肺化痰,因其喘、热不甚,则去麻黄和石膏,留苦杏仁、甘草,易石膏为煅海浮石以清热化痰。无胸中甲错则留冬瓜仁、芦根,配以紫苏子、紫菀、百部等臣药降肺止咳平喘、止咳。

针对体质的辨证可以从六经辨证考虑,《伤寒》“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚……”故可见大便近期不成形则为太阴。口腔粘膜大量破溃—心开窍于舌,古人口疮多从少阴心火考虑,然而本患者舌色淡红,实证不显。

久病及肾,耗伤气血,近日又因痰热蕴肺,消耗正气亦甚,阳气进一步衰微,外越呈发热之象。甘温可以除大热,久病损及阴分,故用生脉饮合大剂量的生黄芪峻补气阴,又可助肺宣发肃降。肾为先天之本,内寄命门之火,为水火之脏。

水火若相抱则阴平阳密,而本患者此时病机正如傅青主所言“水浅不藏龙”、“水寒不藏龙”,患者癌毒伤正,久病及肾,耗伤肾中阴阳,阳虚则寒盛、阴虚则火浮,“水寒”、“水浅”并见,命门之火离位上奔,而成发热、口腔溃疡等虚热之象,急当温肾潜阳,育阴敛阳,故选用附子、桂枝温肾潜阳,重用山萸肉收敛浮阳引火归元,使上浮之火自熄。

王冰言:“病之大甚者,犹龙火也,得湿而焰,遇水而燔。不知其性,以水湿折之,适足以光焰诣天,物穷方止矣。”龙火与水湿交结则热盛,巧用泽泻则湿开热化。

二诊时高热已退,咳嗽、咳痰减轻,口腔溃疡、压疮等虚阳外越、脾虚不运、痰热蕴肺的症状较前好转,但机体阴阳仍亏,遂继以大补元气、养阴生津为主,加用熟地黄、南沙参,进一步补阴以潜藏阳气,去红参、黑顺片以防由虚转实而助热,去海浮石、冬瓜仁、百部等急则治标的药物,加炒白术健脾止泻,炒枳壳、旋覆花降气,石菖蒲醒神开窍。

按语:肿瘤患者伴随疾病进展、疾病治疗出现的变证、坏病并不少见,虽其预期寿命并不长久,但治疗各种肿瘤患者并发症、危重症有助于延长患者生命,提高患者生存质量的应用价值。本患者肺癌脑转移,伴肺部感染,病情危重,治疗中稍有不甚则危及患者生命。

虚则太阴实则阳明,在一诊时大便不成形,但未加用炒白术等有收涩、健脾之性的药物,因肺与大肠相表里,避免因大便不畅所致阳明腑实,先退热,后止泻,次序相反则标、本相逆而成坏病。

治疗局部痰热的处方兼顾了本(肺虚不得宣降)、标(痰热内生)二者,随着痰热的祛除在二诊进行了调整,并进入治疗第二步加用健脾止泻,固护脾气,补土生金,防其反复。

而针对阳气外越,复杂的肺脾肾三脏的病机则援引多位先贤经验:因气与津液相生,生脉饮的补气作用优于单用补气药,并以金水相生、佐金平木以滋水涵木,以制浮阳。

针对水浅及水寒引起的龙火升腾,选用了附子、桂枝温肾散寒,助气化以增黄芪红参之效,因患者久病阴阳两虚,不耐发散,附子走窜力量颇强,故剂量不大。

针对水浅不藏龙,则需养阴敛阳,结合附子、桂枝温阳则成肾气丸之意。茯神的选用则是在茯苓健脾的基础上反佐附子起潜降安神之意;因患者脾肾皆弱,气机不畅,故弃地黄而重用山萸肉敛阳滋肾不留邪,李可老中医亦有重用山茱萸治疗危急重症的经验。

此处泽泻用量较少,非以其为渗湿主力,而是以起与山萸肉搭配,客水不去,主水不生,茯神、泽泻泻浊,山萸肉养阴,二法相辅相成,共敛浮阳。

备 注 文中所列处方及药物均为医生根据患者具体病情开具,仅供交流。病家切勿模仿和自行应用,请在正规医院和医生指导下进行疾病诊疗。

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