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一文了解新兴领域:肿瘤心脏病学

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作者:林亮 梁梓彬

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

肿瘤心脏病学(Oncocardiology)是近年来逐渐热门的研究领域和方向,旨在研究与肿瘤相关心血管疾病的危险因素、机制、预防和干预,包括肿瘤治疗过程中产生的一系列心血管疾病。

目前经过几代肿瘤学家和心脏病学家的共同努力,包括欧洲心脏病学会 (ESC) 、美国心脏病学会(JACC)等专业学会已经建立了肿瘤心脏病学相关工作组,未来这一新兴领域将会不断的发展和壮大。

肿瘤心脏病学概念

与传统的肿瘤学和心脏病学相比,肿瘤心脏病学是近年来的一个新兴概念,可以说是两个领域的交叉部分。目前,肿瘤心脏病学的研究重点在于抗肿瘤治疗过程中所产生的心脏毒性(Cardiotoxicity),这也是目前肿瘤心脏病学这一概念的主题所在[1]

化疗药物、放射疗法和分子靶向疗法的使用都是可以对心血管系统造成伤害,然而目前尚缺乏已发表的心脏毒性数据的综合分析以及关于抗肿瘤药物心血管不良事件发生率的主要文献报道,特别是对于较新的靶向治疗所引起的相关心脏毒性报告。

肿瘤心脏毒性机制

目前已知抗肿瘤药物可通过多种通路和机制对心脏造成损害[2],例如经典的细胞毒性化疗药物,包括蒽环类药物,会诱导线粒体凋亡途径和自由基的产生以,蒽环类药物的心脏毒性潜力可通过同时或顺序施用靶向酪氨酸激酶受体的抗体,特别是曲妥珠单抗来增强。

5-氟尿嘧啶是一种广泛使用的化疗药物,对血管内皮有直接的毒性作用,涉及内皮一氧化氮 (NO) 合酶,并通过蛋白激酶 C 导致冠状动脉痉挛和内皮非依赖性血管收缩。表格为常见抗肿瘤药物心脏毒性机制总结。

此外化疗对凝血系统的影响可以促进血管中的血液凝固,进而导致血栓的形成,例如烷化剂顺铂可以引发血小板聚集,增强血小板形成血栓素,并激活血小板中的花生四烯酸途径。

表1 常见抗肿瘤药物心脏毒性机制总结

图1 具有已知心血管副作用的各种癌症疗法的说明

绿色,常规癌症治疗;蓝色,靶向癌症治疗。快速加速纤维肉瘤激酶B(BRAF 突变)、表皮生长因子受体(EGFR )、人表皮生长因子受体2(HER2) 、丝裂原活化蛋白激酶激酶(MEK) 、血管内皮生长因子受体(VEGF)[3]

常见的肿瘤相关性心脏病形式

1) 化疗相关性心脏毒性

尽管任何化疗药物都可能导致心脏损伤,但最常与直接细胞毒性心脏损伤相关的疗法包括:蒽环类、蒽醌类、单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂、烷化剂和干扰素 α 给药。蒽环类药物,如阿霉素或表柔比星,会抑制 DNA 聚合酶和 DNA 片段化。

蒽环类药物的心脏毒性作用被认为与氧自由基和脂质过氧化引起的心肌细胞损伤有关。当蒽环类药物与其他具有潜在心脏毒性的化疗药物联合使用时,心脏毒性也可能增加。在化疗相关毒性上,化疗药物可分为剂量依赖型和不依赖剂量型,如米托蒽醌和曲妥珠单抗。

2) 心肌缺血性事件

与抗肿瘤治疗相关的心脏缺血最常见于接受嘌呤类似物治疗的患者,如 5-氟尿嘧啶、拓扑异构酶抑制剂和抗肿瘤抗生素。接受大剂量 5-氟尿嘧啶治疗的患者可能会出现冠状血管内皮功能障碍和冠状动脉血栓形成[4]。此外,长春碱治疗也与心肌缺血、血管闭塞并发症和心肌梗塞有关。

3) 心律失常

心律失常往往可能是心脏毒性的直接结果,如蒽环类药物的使用,与心脏缺血引起或与化疗相关的代谢变化有关。复极异常伴 QT 间期延长可能是离子通道阻滞所致化疗的直接结果。

在三氧化二砷用于治疗急性早幼粒细胞白血病中,有多达 40% 的患者使用砷与 QT 间期延长有关。此外,化疗引起的复极异常也可能是化疗引起的肝脏代谢变化以及与 QT 延长相关的其他药物清除率变化的结果。

4) 血栓形成

肿瘤化疗可能具有导致血栓形成倾向。肿瘤状况可能与高凝状态有关,而化疗药物可能会导致血管损伤和局部高凝状态。

5) 放疗性心肌损伤

除常见的化疗外,放疗也可能增加心脏毒性的风险。心脏的放射损伤不仅包括缩窄性心包炎和心肌纤维化,还包括瓣膜和冠状动脉病变、心包纤维增厚。

当然,近年来随着放射治疗方法的改变,心包炎的发生率有所下降。有研究显示,接受放射治疗的霍奇金病和乳腺癌患者死于缺血性心脏病的风险显着更高。

肿瘤心脏病的未来方向

肿瘤学研究和药物开发领域的快速进展导致新药物的疗效提高,但也带来了新的心血管副作用,需要高质量的护理。ESC 在其 2016 年关于癌症治疗和心血管毒性的立场文件中概述了对肿瘤心脏病学的要求,但目前还没有标准化的肿瘤心脏病学指南。

医学界对肿瘤心脏病学的认知持续不足,特别是在肿瘤心脏病学领域,心脏病学家和肿瘤学家之间合作十分重要, 跨团队合作可能将是今后该领域的发展趋势[5]

参考文献:

1. Lars Michel, Oncocardiology: new challenges, new opportunities,Herz. 2020 Jun 8 : 1–6.

2. Carrie G Lenneman.Cardio-Oncology: An Update on Cardiotoxicity of Cancer-Related Treatment.Circ Res. 2016 Mar 18;118(6):1008-20.

3. Robert A. Hong. Cardio‐Oncology/Onco‐Cardiology. Clin Cardiol. 2010 Dec; 33(12): 733–737.

4. DaisukeSueta. The dawn of a new era in onco-cardiology: The Kumamoto Classification. International Journal of Cardiology. Volume 220, 1 October 2016, Pages 837-841

5. Tochi M Okwuosa. Cardiovascular disease in cancer survivors. Postgrad Med J .2017 Feb;93(1096):82-90.

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