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药物性肝损伤如何诊断和处理?最新指南这样建议

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药物性肝损伤最新指南请查收!

药物性肝损伤(DILI)是临床较为常见的一种疾病,可以分为内源性和特异性两种类型。近期美国胃肠病学会(ACG)在American Journal of GASTROENTEROLOGY杂志上发布了特异性DILI临床诊断和处理的指南更新,推荐了以下16条内容。

图1.指南原文

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1.对于怀疑肝细胞损伤型或混合型DILI的患者:

(a)应通过标准血清学和丙型肝炎病毒RNA检测排除急性病毒性(甲型、乙型和丙型)和自身免疫性肝炎(AIH)。(强推荐,极低质量证据)

(b)对于临床高度怀疑DILI的患者(如近期有流行地区旅行史、DILI表型不典型或诱因不明显),可考虑进行抗戊型肝炎病毒免疫球蛋白M检测。但需要注意的是,目前检测方法的可靠性并不明确。(有条件推荐,极低质量证据)

(c)如果已排除病毒性肝炎或临床特征(如非典型淋巴细胞增多和淋巴结病变)提示可能存在急性巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)或单纯疱疹病毒(HSV)感染,则应进行这些病毒的检测。(强推荐,极低质量证据)

(d)必要时可对患者进行肝豆状核变性(Wilson病)和布加综合征的评估。(强推荐,极低质量证据)

2.对于疑似胆汁淤积型DILI的患者:

(a)推荐所有患者均进行腹部影像学(超声、CT和MRI)检查,以排除胆道病变和浸润性疾病。(强推荐,低质量证据)

(b)推荐仅对腹部影像学检查未见胆道明显病变的患者进行原发性胆汁性胆管炎血清学检测。(强推荐,低质量证据)

(c)在常规影像学检查(包括MRI或内镜超声)无法排除胆总管结石嵌顿、原发性硬化性胆管炎或胰胆管恶性肿瘤的情况下,推荐患者行内镜下逆行胆管造影术。(有条件推荐,极低质量证据)

3.何时考虑进行肝活检?

(a)如果考虑患者有AIH且需要进行免疫抑制治疗时,则推荐进行肝活检。(强推荐,低质量证据)

(b)如果患者肝功能在停用疑似致病药物后依然持续升高或出现了肝功能恶化体征,则建议进行肝活检。(有条件推荐,极低质量证据)

(c)在停用疑似致病药物后,如果肝细胞损伤型DILI患者的丙氨酸氨基转移酶峰值水平在发病后30-60天未下降>50%,或胆汁淤积型DILI患者碱性磷酸酶峰值在180天未下降>50%,则建议进行肝活检。(有条件推荐,极低质量证据)

(d)建议对考虑继续使用或再次暴露于相关药物的DILI患者进行肝活检。(有条件推荐,极低质量证据)

(e)如果患者肝功能异常超过180天,特别是对于伴有相关症状(如瘙痒)或体征(如黄疸和肝肿大)的患者,建议进行肝活检以评估是否存在慢性肝病(CLD)和慢性DILI。(有条件推荐,极低质量证据)

4.建议使用由终末期肝病模型(MELD)、Charlson合并症指数和血清白蛋白组成的预后模型来预测疑似DILI患者6个月死亡率。(有条件推荐,低质量证据)

5.强烈建议患者避免再次暴露于可能引起肝毒性的药物,特别是初次肝损伤时伴随转氨酶显著升高的患者。但在危及生命且没有合适替代方案的情况下例外。(强推荐,低质量证据)

6.推荐疑似DILI患者应立即停用可疑药物,尤其是在肝功水平迅速升高或存在肝功能不全时。(强推荐,低质量证据)

7.虽然目前对于伴或不伴急性肝衰竭(ALF)的特异性DILI尚无明确的治疗方法,但考虑到N-乙酰半胱氨酸(NAC)的安全性以及部分证据显示其在早期昏迷患者中的有效性,建议ALF成人患者在疾病早期考虑NAC治疗。(有条件推荐,低质量证据)

8.由于重度DILI而导致ALF的儿童患者,不建议使用NAC。(有条件推荐,低质量证据)

9.目前尚无充分的证据来推荐或禁止使用皮质类固醇药物治疗DILI,但在表现出AIH特征的DILI亚组患者中可考虑该疗法。(有条件推荐,低质量证据)

10.推荐患者向医务人员积极报告其草药和膳食补充剂(HDS)的使用情况,并提醒患者HDS不像处方药那样需要接受严格的安全性和疗效检测。(强推荐,低质量证据)

11.推荐对疑似HDS所致DILI患者,应根据详细病史、适当的实验室检查以及肝胆成像排除其他类型的肝损伤。在排除其它原因且患者存在近期使用HDS的情况下,即可作出HDS相关肝损伤的诊断。(强推荐,低质量证据)

12.推荐疑似HDS相关肝损伤患者立刻停用所有HDS,并持续监测其肝损伤的消退情况。(强推荐,低质量证据)

13.对于HDS相关肝损伤导致ALF和重度胆汁淤积性肝损伤的患者,推荐进行肝移植的术前评估。(强推荐,低质量证据)

14.由于CLD患者需要高度怀疑才能确诊DILI,所以推荐排除急性肝损伤的其它更常见病因,包括潜在肝病的爆发。(强推荐,低质量证据)

15.应在综合评估风险和获益的基础上决定是否在CLD患者中使用潜在肝毒性药物。(有条件推荐,低质量证据)

16.对于CLD患者,目前尚没有研究数据表明这部分患者在服用潜在肝毒性药物时需要进行特定的肝功能检测。药品说明书中包含的信息通常是不完整或没有帮助的。

这种情况下,建议患者应及时报告新发症状,如巩膜黄染、腹痛/不适、恶心/呕吐、瘙痒或尿色深。此外,每隔4-6周监测肝功能是有必要的,尤其是在使用潜在肝毒性药物治疗的最初6个月期间。(有条件推荐,极低质量证据)

参考文献

[1]Chalasani NP,Maddur H,Russo MW,et al.ACG Clinical Guideline:Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury.Am J Gastroenterol 2021;116:878-898.

 

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