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关于胰腺癌的诊疗,17条临床实用建议

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胰腺癌的发病率在世界范围内呈持续上升态 势。作为预后极差的消化系统肿瘤,胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点,临床诊治极具挑战性。

本文结合《中国胰腺癌诊治指南(2021)》简要介绍胰腺癌的诊治,供一线医生参考。

临床表现与诊断

1.胰腺癌无特异性临床表现,对于合并遗传易感基因的患者,应定期进行胰腺癌筛查。

2. 血清CA19‑9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物,动态监测CA19‑9等血清肿瘤学标志物,有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等。

3. 首选多期增强薄层 CT(≤1 mm)用于胰腺癌的术前诊断及分期。对于部分诊断存疑特别是疑有肝脏转移的患者,建议通过动态增强MRI 进一步评估。

对于拟行胆管支架置入减黄的患者,建议在支架置入术前完成影像学检查。作为CT或MRI检查的补充,PET-CT检查适于合并高危胰腺外转移风险或需要鉴别肿瘤性质的患者。

内镜超声(EUS)在判断肿瘤 T 分期方面有一定优势,其准确性受操作者技术及经验的影响较大,临床更多以在其引导下穿刺以获取组织标本为目的,不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法。

对合并胰周血管受累的胰腺癌患者,三维可视化技术有助于术前可切除性评估,指导手术入路及术式选择。

新辅助治疗

4.建议对合并有高危因素的可切除胰腺癌患者行新辅助治疗并提倡开展相关临床研究,已知高危因素包括 CA19-9 显著增高、瘤体较大、区域淋巴结肿大疑似转移、体重显著降低和伴有明显疼痛等。

可切除胰腺癌的新辅助治疗尚无标准化方案,对于体能状态好(美国东部肿瘤合作组评分 0~ 1 分)的患者推荐行改良的 FOLFIRINOX 或白蛋白紫杉醇联合吉西他滨等多药联合方案,术前治疗2~4 周期后评估治疗效果。

日本一项随机对照临床试验结果显示,术前吉西他滨联合替吉奥方案可提高可切除胰腺癌患者的总体生存期,亦可作为备选方案。

5.新辅助治疗有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率,改善患者预后,建议对所有体能状态良好的交界可切除胰腺癌患者行新辅助治疗。

目前尚无明确的最佳新辅助治疗方案,可选择的方案包括 FOLFIRINOX 及其改良方案或联合序贯放化疗、白蛋白紫杉醇联合吉西他滨方案或联合序贯放化疗等。

外科手术

1.对新辅助治疗后的局部进展期和交界可切除胰腺癌患者,以及合并高危因素的可切除患者,建议切除术前行腹腔镜探查。

7.根治性顺行模块化胰脾切除术(RAMPS)有助于提高胰体尾癌R0切除率,对远期预后的改善作用有待评估。

8.除临床研究外,胰腺癌术中建议行标准范围的淋巴结清扫,应获取 15 枚以上淋巴结,以行准确的淋巴结分期。

9.对于有R0切除可能者,提倡行联合肠系膜上静脉和门静脉切除重建的胰腺癌根治术;胰腺癌合并动脉受累者,应根据R0 切除可能性、受累部位及是否需要重建等审慎评估手术指征,不建议联合肠系膜上动脉切除重建。

10.对于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌患者,根据患者一般状况可选择胃空肠吻合术或内镜下支架置入术;对于合并胆道梗阻的不可切除胰腺癌患者,首选内镜下支架置入或经皮经肝胆道引流术(PTCD)引流。

转化治疗

11.部分局部进展期胰腺癌患者通过转化治疗可获得手术机会以改善预后,体能状态良好的患者建议使用联合治疗方案,体能状态较差者建议使用以吉西他滨或氟尿嘧啶类单药为基础的放化疗方案,治疗前应明确细胞学或病理学诊断。

胰腺癌合并寡转移

12.对于胰腺癌合并单器官如肝、肺寡转移的患者,首选全身系统治疗。对于治疗后患者体能状态良好、CA19-9显著降低、影像学评估转移灶稳定或缩小且无新发转移病灶出现、有望根治性切除的患者,可尝试手术治疗。

辅助治疗

13.胰腺癌术后均应行辅助化疗,尽量在术后 8 周内开始,根据患者体能状态,首选联合化疗方案。

系统治疗

14.不可切除的晚期胰腺癌患者应根据体能状态积极进行系统治疗,首选联合治疗方案。

15.建议所有不可切除的晚期胰腺癌患者参与相关临床研究,并进行基因检测以确定最佳药物治疗。

16.建议所有确诊的胰腺癌患者进行胚系胰腺癌易感基因检测;致病性或可能致病性胚系变异基因的携带者在专业机构进行遗传咨询或在高流量的胰腺中心进行筛查。

17.胰腺癌患者均应进行 BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB 检测;优先使用肿瘤组织进行基因学检测,如肿瘤组织检测不可行,可考虑行细胞游离DNA检测。

参考文献:

中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国胰腺癌诊治指南(2021).中华外科杂志.2021.59(7):561-577.

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