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一文了解非分泌型多发性骨髓瘤

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多发性骨髓瘤(MM)为血液系统恶性肿瘤之一,发病率呈逐年上升趋势,而非分泌型多发性骨髓瘤(non-secretory multiple myelomas,NSMMs)是MM的一种变异型,较为罕见,由于缺乏单克隆免疫球蛋白增多,临床症状不典型并且缺乏特异的检验指标,很容易误诊或漏诊,所以对其了解充分,才能更好服务于临床。

01

定义

NSMM的发病率占MM的3%-5%,既往认为NSMM是分泌寡聚游离轻链的MM,也就是说主要或仅在没有重链的情况下产生血清游离轻链。

而真正不分泌可测量的单克隆重链或轻链的MM,占所有MM的1-2%[1]。NSMM定义为克隆的骨髓浆细胞比例≥10%或活检证实有浆细胞瘤,但是血清和尿的蛋白电泳和免疫固定电泳中不能检测出单克隆蛋白[2-3],通常伴有终末器官损伤,即“CRAB”症状(高钙血症、肾功能不全、贫血或骨病)。

02 发病机制

NSMM的发病机制目前并不清楚,有一个假说认为真正的NSMM是由于分泌单克隆蛋白后,重链和轻链先后出现持续性的分泌成分丢失,[4],也就是说NSMM细胞的“进化”可能是从完全分泌型MM逐步变为丢失重链的MM,然后在后续的演变中丢失轻链[5],导致单克隆蛋白无法检出。

另外,有研究证实,在NSMM患者中存在免疫球蛋白基因的突变,重链中的单个氨基酸替代物在体外能潜在地阻断单克隆蛋白向细胞外分泌[6]

血清和尿液中仅出现免疫球蛋白轻链的患者,受到轻链MM的影响,未表现出功能性IgH重排,导致B细胞成熟过程中IgH基因重组异常,最终导致不正常的浆细胞只允许轻链分泌,研究最终证实大多数此类患者伴有t(11;14)(q13;q32)易位。

寡分泌型多发性骨髓瘤的特征通常是血清蛋白<1.0 g/dL,尿蛋白<200 mg/24小时,游离轻链值<100 mg/L(或10 mg/dL),国际骨髓瘤工作组将NSMM定义为通过血清或尿液免疫固定检测缺乏单克隆蛋白的MM,其中可能包括具有骨髓单克隆浆细胞增殖和相同的临床和放射学表现,但具有高水平血清游离轻链的轻链型MM。

03 临床检测

国际骨髓瘤研讨会2003年共识声明中推荐的任何已知或疑似非分泌型骨髓瘤患者的标准检查包括:血清蛋白电泳(SPEP)、尿蛋白电泳(UPEP)和血清轻链检测,以及影像学检查等,如表1。

表1

04 治疗和来疗效评估

尽管NSMM少见,但其治疗与分泌型MM治疗相同,遵循分泌型MM治疗指南。真正的NSMM患者没有可测量的病灶,没有血清/尿液单克隆成分,或游离轻链检测异常,临床上通常没有任何易于测量的参数。大多数研究发现在NSMM患者中,t(11;14)易位的发生率较高。

NSMM患者的治疗反应和疾病状态的评估主要依据患者的临床症状及相关临床指标,并通过骨髓穿刺及活检以及多参数流式细胞术监测残留病灶,此外,PET/CT扫描的敏感率为90%以上,可能是NSMM患者治疗反应和残留病灶监测的较好选择。NSMM患者治疗反应和疾病状态的推荐评估监测方法见表2。

表2

05

总结

随着单克隆成分鉴定和定量检测方法灵敏度的提高,特别是随着血清游离轻链测定的引入,符合真正NSMM标准的患者亚组变得更加罕见,估计发生率约为MM的1%–2%。

未来,随着更灵敏技术的出现,例如能够检测血清和尿液中极低水平循环副蛋白的基质相关激光解吸电离,NSMM的真实患病率可能将更低[7]。由于发病率较少,对于相关的数据及临床试验较少,无法确定其预后与分泌型MM是否存在差异,因此,NSMM的治疗与分泌型MM的治疗相同。

在治疗和随访期间没有任何可轻松测量的实验室检查的情况下,新的影像学横断面成像方式,特别是PET-CT可能作为临床实践中疾病监测的有用工具,而对于没有放射学可检测病变的情况下,连续骨髓检查以量化肿瘤浆细胞浸润仍然是疾病监测的唯一方法[5]

参考文献:

[1] Corso Alessandro,Mangiacavalli Silvia,Non-Secretory Myeloma: Ready for a new Definition?[J] .Mediterr J Hematol Infect Dis, 2017, 9: e2017053.

[2] Cavo M, Galieni P, Gobbi M, et al. Nonsecretory multiple myeloma. Presenting findings, clinical course and prognosis. Acta Haematol. 1985;74(1):27–30.

[3] Drayson M, Tang LX, Drew R, Mead GP, Carr-Smith H, Bradwell AR. Serum free light-chain measurements for identifying and monitoring patients with nonsecretory multiple myeloma. Blood. 2001;97(9):2900–2902.

[4] Preud’Homme JL, Hurez D, Danon F, Brouet JC, Seligmann M. Intracytoplasmic and surface-bound immunoglobulins in nonsecretory”and Bence-Jones myeloma. Clin Exp Immunol. 1976;25(3):428–436.

[5] On, et al. Light-chain only multiple myeloma is due to the absence of functional (productive) rearrangement of the IgH gene at the DNA level. Blood. 2004;103(10):3869–3875.

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