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抗癌治疗有效,到底何时可以安全停药?

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绝大多数中晚期癌症,是不可治愈的疾病,就像慢性高血压、2型糖尿病,即使我们已经有相对可靠的药物,控制这类疾病,但是有一点依然无法避免,那就是需要长期服药。

不过,癌症和高血压、糖尿病等疾病毕竟又截然不同:

  • 部分不幸的病友,经过一段时间的治疗后,疾病控制不住而去世;
  • 少数幸运的病友,经过一段时间的治疗后,有可能实现肿瘤完全消失且维持一段时间。

对于这类少数的幸运儿,药物治疗是否有可能在一个合适的时机,安全地停止下来,从而实现临床治愈,这是近期研究的热门话题。

因为随着靶向药、免疫检查点抑制剂等新药不断出现,中晚期实体瘤患者的生存期不断延长,一直不间断地用药大概率会诱导耐药且“是药三分毒”,而且一直用药大部分病友无法耐受副作用。如何科学合理安全的停药,是众多中晚期病友梦寐以求的话题。

事实上,关于PD-1免疫治疗后实现完全缓解的病友或者用满2年后疾病没有进展的病友,是否可以安全停药,已经有众多的研究,

欢迎大家温习:PD-1起效到底何时能停药:老问题,新答案

由于免疫治疗起效后,机体免疫系统会产生免疫记忆效应,因此对于一部分已经实现完全缓解或者用满2年疾病超级稳定的病人,目前部分专家是赞成有条件停药且密切随访的。

争议更大的是靶向药是否可以提前停药,还是必须“药不能停”/“一直吃到死”。

今年5月,《Cancers》杂志公布了一项有趣的回顾性研究的成果。研究者分析了461名BRAF突变的晚期恶性黑色素瘤、接受靶向药治疗(维罗非尼、达拉非尼+曲美替尼等)的患者,其中37人实现了病灶完全消失,幸运儿的比例是8%(不算太低了,双免疫治疗可以让晚期恶性黑色素瘤的完全缓解率提高到10-15%)

26名患者实现完全缓解后再继续巩固一段时间后停药,11人一直吃药。中位随访19个月后(最长的病人是70个月)

  • 11个一直吃药的病人全部维持完全缓解的状态、没有人出现疾病复发转移;
  • 26个提前停药的病人,只有4个病人依然维持完全缓解的状态,其他病人均出现了疾病复发转移。

那些提前停药、结果一段时间后出现肿瘤反弹的病人,再次用回原来的靶向药,60%的病人药物再次起效。

上述研究给我们启示:

【1】对于绝大多数病人,靶向治疗后实现肿瘤完全缓解,并不代表身体里真的已经毫无癌细胞,只是目前的医学手段有限、目前的影像学技术依然灵敏度有限,没有发现隐藏的、很小很少的癌细胞罢了。如果贸然停药,大部分病人在一段时间后依然会出现疾病反弹。

【2】靶向治疗后实现肿瘤完全缓解的病人中,的确有一部分病人,尽管比例并不高,停药后或许是可以长期维持的。

那么,如果将这些极端幸运儿挑选出来,让这些病人实现安全、可靠的提前停药呢?

近期一个意大利的专家团队,给出了一个可能的解决方案:检测血液中肿瘤DNA(也就是ctDNA)。他们观察了24名服用靶向药接近5年,肿瘤实现完全缓解或者残留病灶很小且一直保持稳定,从而提前停药的晚期恶性黑色素瘤患者。

停药后,中位随访了37.8个月(随访时间最短也有33.7个月,最长的41.9个月),结果发现:停药后,1年的无疾病进展生存率是70.8%,2年的无疾病进展生存率是58.3%。

同时他们发现:

  • 那些在停药时,外周血中已经检测不到肿瘤DNA的病人,停药后绝大多数可以长期维持;
  • 那些停药时,外周血中依然有相当浓度的肿瘤DNA的病人,停药后大多数很快反弹——更重要的是,6名影像学判断肿瘤已经完全消失且外周血中检测不到肿瘤DNA的病人,截至目前,无1例停药后出现疾病反弹。

综上所述,对于长期接受靶向治疗,疗效达到了完全缓解,而且通过外周血ctDNA检测无法发现肿瘤DNA的病人,或许可以酌情考虑提前停药,定期复查的策略。


参考文献:

[1]. LorenzaDi Guardo , Giovanni Randon, Francesca Corti, et al. Liquid biopsy andradiological response predict outcomes following discontinuation of targetedtherapy in patients with BRAF mutated melanoma. Oncologist. 2021. doi: 10.1002/onco.13926

[2]. GuruSonpavde, Gregory R Pond, Stephanie Mullane, et al. Outcomes in patients withadvanced urothelial carcinoma after discontinuation of programmed death (PD)-1or PD ligand 1 inhibitor therapy.BJUInt. 2017 Apr;119(4):579-584.

[3]. HennerStege, Maximilian Haist, Michael Schultheis, et al. Discontinuation ofBRAF/MEK-Directed Targeted Therapy after Complete Remission of MetastaticMelanoma-A Retrospective Multicenter ADOReg Study.Cancers(Basel). 2021 May 12;13(10):2312.

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