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做好肿瘤相关性高血糖的管理,须搞明白这十个问题

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近年来研究发现,恶性肿瘤与高血糖及糖尿病关系密切。一方面,高血糖和糖尿病可以增加多种恶性肿瘤的发病率,且与其不良预后密切相关。另一方面,部分肿瘤本身可导致高血糖和糖尿病。此外,在治疗恶性肿瘤的过程中也会出现高血糖和糖尿病,以上统称为肿瘤相关性高血糖。

1.糖尿病与哪些恶性肿瘤密切相关?

2型糖尿病与一些恶性肿瘤的发病率关系密切,糖尿病患者的恶性肿瘤发生率明显增加,最常见的肿瘤为消化道肿瘤(如结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌、胃癌及胆管癌等),乳腺癌、子宫内膜癌及肾癌都与糖尿病有一定的相关性。其他与糖尿病相关的肿瘤还包括黑色素瘤和血液系统肿瘤。

2.糖尿病对肿瘤患者预后有何影响?

糖尿病人群的恶性肿瘤患病率较高,且肿瘤分期较晚,治疗效果较差,预后不良。首先,糖尿病患者的所有恶性肿瘤致死率均增加,包括结直肠癌、乳腺癌、子宫体癌、卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤。

就单个癌种而言,糖尿病患者与非糖尿病患者相比,乳腺癌分级更高,分期更晚,死亡率显著升高。并发2型糖尿病的胃癌患者术后并发症发生率和病死率较高,术后近期的不良结局显著增加。

胰腺癌病死率也与糖尿病存在明显的相关性,糖尿病患病率越高,胰腺癌的病死率越高,糖尿病患病率每升高1%, 胰腺癌病死率升高19%,即使调整年龄后也升高 3%。与非糖尿病人群相比,患肺癌合并糖尿病的人群生存期明显缩短,生存率均明显下降。

因此,高血糖和糖尿病与多种恶性肿瘤的不良预后关系密切。

3.肿瘤患者中高血糖的比例有多少?

17%以上的肿瘤患者伴有糖尿病和血糖异常升高。近1/3的胰腺癌患者符合糖尿病诊断标准。一半或更多的胰腺导管癌患者有糖尿病或高血糖,20%~25%的患者在诊断胰腺癌前6~36个月被诊断为糖尿病。

调整年龄、性别后,与恶性肿瘤相关的糖尿病危险比(hazard ratio,HR)显著增加,在恶性肿瘤诊断后的2年内,患糖尿病的风险最高,且具有延续性:胰腺癌(HR=5.15)、肾癌(HR=2.06)、 肝癌(HR=1.95)、胆囊癌(HR=1.79)、肺癌 (HR=1.74)、血液系统恶性肿瘤(HR=1.61)、 乳腺癌(HR=1.60)、胃癌(HR=1.35)、甲状腺癌(HR=1.33)。

由此可见,恶性肿瘤患者中高血糖和糖尿病的比例明显升高。

4.肿瘤相关性高血糖的诊断与鉴别诊断

5.肿瘤相关性高血糖应如何评估?

⑴ 对于达到治疗目标、血糖控制稳定的患者,每年至少评估2次血糖状态(糖化血红蛋白[HbA1c]或其他血糖测量方式)。

⑵ 对于最近改变和(或)未达到血糖目标的肿瘤合并高血糖患者,至少每季度评估1次血糖状况,并根据需要进行评估。

⑶ 葡萄糖TIR与微血管并发症密切相关,应作为血糖控制情况的重要评估指标,TBR(糖尿病患者血糖水平 10.0 mmol/L)是重新调整治疗方案的依据。

⑷ 有糖尿病史的肿瘤患者,既往3个月内如未进行HbA1c检测,则需进行HbA1c检测;有糖尿病史的患者还应询问既往有无低血糖事件,评判发生低血糖的风险程度。

⑸ 当使用持续血糖监测(CGM)时,需要保证有糖尿病教育、培训支持和背景,以实现最佳的CGM使用效率和依从性。使用CGM设备的患者需要有能力进行自我血糖监测(SMBG),以便随时矫正他们的监视器和(或)验证读数是否与他们的症状不一致。

⑹ 实时CGM结合每天多次注射、持续皮下胰岛素输注和其他形式的胰岛素治疗可降低和(或)维持中青年糖尿病患者HbA1c水平和(或)降低血糖。

⑺ 扫描式CGM结合每天多次注射、持续皮下胰岛素输注和其他形式的胰岛素治疗可降低中青年糖尿病患者的HbA1c水平,降低低血糖发生率,可取代SMBG。

⑻ 对于每天多次注射和持续皮下胰岛素输注的患者,应尽可能使用实时CGM设备,以获得最大效益。应至少每8h使用间断性扫描的CGM 设备扫描1次。

⑼ 作为餐前和餐后SMBG的辅助手段,CGM有助于实现妊娠期的HbA1c目标。

⑽ 使用专业的CGM和(或)实时或间歇扫描式CGM有助于识别和纠正高血糖和低血糖,并改善非胰岛素和基础胰岛素治疗糖尿病患者的HbA1c水平。

⑾ 应及时对使用过程中出现的皮肤刺激或过敏反应进行评估和处理。

6.肿瘤相关性高血糖的控制目标是什么?

⑴ 绝大部分非妊娠肿瘤合并糖尿病患者 HbA1c目标为7%,无明显低血糖。

⑵ 如果使用动态血糖曲线来评估,则大部分肿瘤合并糖尿病患者需要>70%的葡萄糖TIR,低于4%的葡萄糖未达到TIR。

⑶ 根据医务人员的判断和患者偏好,如果能够安全地达到相应的HbA1c目标水平而不发生严重低血糖或其他治疗不良反应,则HbA1c水平低于7%的目标是可以接受的,甚至是有益的。

⑷ 宽松的HbA1c目标(如<8%)适用于预期寿命有限或治疗危害大于益处的肿瘤合并糖尿病患者。

⑸ 胰岛素治疗应以血糖10.0 mmol/L开始,用于治疗持续性高血糖症。一旦开始胰岛素治疗,对于大多数肿瘤合并高血糖患者,建议目标血糖范围为7.8~10.0 mmol/L。

⑹ 严格的控制目标为6.1~7.8 mmol/L,适合部分无明显低血糖危险因素且预期寿命超过5年的患者。

7.住院患者肿瘤相关性高血糖应如何管理?

⑴ 对所有入院前3个月未进行HbA1c测试的肿瘤合并糖尿病或高血糖患者(血糖>7.8 mmol/L)进行HbA1c检测。

⑵ 应根据血糖波动对胰岛素剂量进行结构化的合理调整。

⑶ 住院的肿瘤合并糖尿病患者应尽可能咨询专门的糖尿病或血糖管理团队。

8.如何应用胰岛素疗法?

⑴ 对于持续性高血糖,应开始胰岛素治疗,血糖起始值为10.0 mmol/L。一旦开始胰岛素治疗,建议大多数危重病和非危重病患者的目标血糖范围为7.8~10.0 mmol/L。

⑵ 更严格的目标如6.1~7.8 mmol/L,如果能够在无明显低血糖的情况下实现,则可能适用于部分预后较好的患者。

⑶ 基础胰岛素或基础+餐时胰岛素方案是非危重病住院患者的首选治疗方案,适用于禁食或进食量不稳定的患者。

⑷ 对于营养摄入良好的非危重病住院患者,预混胰岛素方案是首选治疗方案。

⑸ 不鼓励在住院患者中仅使用临时非恒定的胰岛素方案。

⑹ 医院系统应预先制定好低血糖防范方案,为每例患者制定预防和治疗低血糖的计划。发生在医院里的低血糖事件应记录在病历中并进行随访。

⑺ 当记录到血糖水平为3.9 mmol/L及以下时,应对治疗方案进行审查并根据需要进行调整,以防止低血糖加重。

9.糖尿病药物和致肿瘤风险

10.抗肿瘤药物导致高血糖

参考文献:

中国抗癌协会肿瘤内分泌专业委员会,重庆市中西医结合学会肿瘤内分泌分会.肿瘤相关性高血糖管理指南(2021年版)[J].中国癌症杂志. 2021,31(7):651-688.

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