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2021ESMO实体肿瘤脑转移临床实践指南

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2021年8月5日ANNALS OF ONCOLOGY发布了ESMO实体肿瘤脑转移临床实践指南。

指南要点:

●指南为实体肿瘤脑转移患者提供了治疗建议

指南涵盖临床诊断和病理诊断、分期和风险评估、治疗和随访

指南给出了疾病治疗和管理方法

作者小组由来自欧洲不同机构和国家的多学科专家组成

建议是基于现有的科学数据和作者的集体专家意见而形成

具体建议:

一、诊断、病理及分子生物学

1. 应考虑对除I期非小细胞肺癌外的肺癌和IV期黑色素瘤患者进行脑转移筛查,对于转移性HER2阳性和三阴性乳腺癌患者也应考虑脑转移筛查。[EANO:IV,n/a;ESMO:V,B]

 
2. 对所有出现颅内压升高、癫痫发作和新发神经功能障碍的临床症状或体征的肿瘤患者,应通过神经影像学检查来排除脑转移。[EANO:III,B;ESMO:III,B]

 
3. 对可疑脑转移患者的诊断工作应包括头颅MRI,包括平扫和增强T1加权相、T2加权相和/或T2-FLAIR和扩散加权序列。[EANO:III,C;ESMO:IV,B]

 
4. 脑转移的组织病理学和免疫组织化学检查应遵循所在机构的标准。[EANO:IV,n/a;ESMO:V,B]

 
5. 对于接受神经外科手术的患者,在原发肿瘤或中枢神经系统外转移灶中检测到的与治疗相关的预测性生物标志物应在脑转移病灶中重新确认。

[EANO:IV,n/a;ESMO:V,B]。
 
6. 不常规使用血液或脑脊液中的无细胞肿瘤DNA检测(cell-free tumour DNA)来确定或监测脑转移。[EANO:IV,n/a;ESMO:IV,C]。

 
7.脑脊液检查应包括细胞学检查,以排除临床或神经影像学中可疑的软脑膜转移。[EANO:III,C;ESMO:IV,B]
二、治疗策略

(一)手术

 
1. 当对脑部病变的肿瘤性质有疑问时,当原发肿瘤未知时,当存在一个以上的原发肿瘤时,当原发肿瘤很少产生脑转移时,或者当与原发肿瘤相比分子图谱的变化可能影响临床决策时,应考虑外科手术。

[EANO:III,C;ESMO:IV,B]
 
2. 单个脑转移病灶应考虑手术切除。[EANO:I,A;ESMO:II,A]

 
3. 多个脑转移病灶均可切除时,可考虑手术切除。[EANO:IV,C;ESMO:V,C]
 
4. 对需要类固醇激素治疗的、可能需要免疫检查点抑制剂治疗的患者,可考虑手术切除。[EANO:III,n/a;ESMO:IV,B]
 
5. 出现急性颅内压增高症状时应考虑行手术治疗。[EANO:III,C;ESMO:IV,B]

 
6. 术后48h内应行MRI检查,以确定手术切除范围。[EANO:IV,C;ESMO:V,C]

(二)放疗
 
1. 对脑转移数目有限(1~4)的患者,推荐SRS放射治疗[EANO:I,A;ESMO:I,A]
 
2. 对脑转移数目较多(4-10)且累积肿瘤体积小于15ml的患者,可考虑使用SRS。[EANO:II,B;ESMO:II,B]
 
3. 在脑转移完全或不完全切除后,建议对术腔进行SRS放疗。[EANO:I,A;ESMO:I,A]

 
4. 神经外科切除后或SRS后不建议进行术后WBRT。[EANO:I,A;ESMO:I,E]。
 
5. 对于不能接受SRS的多发性脑转移,应根据神经系统症状、脑转移灶的大小、数量和位置以及具有中枢神经系统活性的系统治疗的选择和可用性,考虑采用WBRT治疗。[EANO:III,B;ESMO:III,B]
 
6. 对于不符合SRS条件的多发性脑转移且体能状态较差的患者,应考虑给予支持治疗。[EANO:I,B;ESMO:I,B]

 
7. 尽管对此持怀疑态度,但仍建议对放化疗完全缓解的局限期及广泛期小细胞肺癌患者进行预防性脑照射。[EANO:I,A;ESMO:I,A]
备注:脑转移SRS的放疗剂量:可采用单次照射15-24Gy。对于较大病灶(直径>3cm)或靠近脑干等危及器官或二次放疗的患者,常采用2-5次的分割,27Gy/3F或30Gy/5F。全脑照射WBRT,通常采用20-30Gy/5-10F。

(三)药物治疗
 
1. 对于大多数脑转移患者,应基于原发肿瘤的组织和分子特征和既往治疗情况,选择系统药物治疗。[EANO:IV,n/a;ESMO:IV,B]

 
2. 如果可行,应考虑根据脑转移而不是原发肿瘤的分子遗传学检查,以选择肿瘤特异性的靶向治疗和免疫治疗。[EANO:IV,C;ESMO:IV,B]

 
3. 对于一般状态较好的HER2阳性乳腺癌患者,应考虑对无症状或少症状的脑转移患者进行全身性治疗,以推迟WBRT。[EANO:III,C;ESMO:III.B]

 
4. 对于局部治疗后脑转移进展的HER2阴性乳腺癌患者,可考虑标准化疗,如卡培他滨、艾瑞布林、卡铂或贝伐单抗等。[EANO:III,C;ESMO:III,B]

 
5. 对于不伴有致癌基因改变的非小细胞肺癌患者,伴无症状或少症状性脑转移,应单独采用一线免疫检查点抑制剂(PD-L1≥50%)或全身化疗联合免疫检查点抑制剂(PD-L1<50%)治疗。[EANO:II,B;ESMO:III,B]

 
6. 具有EGFR或ALK或ROS1重排等可致癌驱动因素改变的非小细胞肺癌患者,伴无症状或少症状性脑转移,应采用一线全身靶向治疗。[EANO:II,B;ESMO:III,B]

 
7. SCLC患者应接受铂类为基础的化疗,联合或不联合免疫检查点抑制。[EANO:II,B;ESMO:II,B]

 
8. 不仅是BRAF野生型患者,且在BRAF突变型的无症状患者中,联合使用伊匹单抗和纳武单抗应是首选的一线治疗选择。[EANO:II,B;ESMO:II,B]

 
9. 具有多重症状的BRAF突变的脑转移患者,或需要4mg或更多地塞米松的患者,或符合进一步治疗条件的患者,应接受达拉非尼联合曲美替尼治疗。[EANO:IV,B;ESMO:IV,B]
三、综合治疗方法

1. 脑转移的综合治疗应建立在对外科、放射肿瘤学和内科肿瘤学等多学科内容进行细致的个体化评估的基础上。[EANO:IV,n/a;ESMO:V,B]

 
2. 理想情况下,治疗决策应该在专设的脑转移委员会或疾病特异性肿瘤委员会上讨论,需要有在中枢神经系统肿瘤管理方面经验丰富的专家参与。[EANO:IV,n/a;ESMO:V,B]

 
3. 应该在无症状或少症状的脑转移患者中进行随机试验,以确定系统治疗的最佳组合方式,包括TKI或免疫检查点抑制剂,以及手术或SRS。[EANO:IV,n/a;ESMO:V,B]
四、监测及随访

1. 当怀疑影像学进展和/或出现神经症状或体征时,应每隔2-3个月或更短进行详细的神经学检查[EANO:IV,n/a;ESMO:V,B]。

 
2. 应定期评估神经认知功能和知情同意能力。[EANO:IV,n/a;ESMO:IV,B]

 
3. 应每2-3个月进行一次脑部MRI,或在任何可疑神经学进展的情况下进行脑部MRI。[EANO:IV,C;ESMO:IV,B]。

 
4. 应考虑使用先进的MR成像技术如MR波谱和灌注成像,以及氨基酸PET,以区分与治疗相关的变化和肿瘤进展。[EANO:III,C;ESMO:IV,C]。
五、支持治疗

1. 类固醇激素应仅考虑用于有症状的患者。[EANO:IV,n/a;ESMO:IV,B]

 
2. 不应给予抗惊厥药物一级预防。[EANO:I,A;ESMO:I,A]

 
3. 如有适应症,低分子肝素应被认为是脑转移患者原发性或继发性血栓预防和静脉血栓栓塞治疗的一线治疗。[EANO:II,B;ESMO:II,A]

 
4. 关于驾驶能力的判断,应考虑到癫痫,也应考虑认知功能和其他神经功能,并需要遵守国家指南和法律。[EANO:IV n/a;ESMO:V,n/a]

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