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鼻咽癌最新治疗简要概述(the Lancet)

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流行病学

鼻咽癌具有明显的地理分布特征,在东亚和东南亚尤其流行。近十年来的流行病学趋势表明,其发病率逐渐下降,死亡率大幅下降,中国年龄标准化发病率>3 例/ 100 000)。

病理类型

病理亚型有角化(I型),非角化分化型(II型),以及未分化(III型)鳞状细胞癌,ŸI型占病例的20%以下,各个地区发病率均较低;II型和III型构成流行地区的主要类型,大多数病例与EBV病毒感染相关(>95%)。

危险因素

EBV感染、遗传易感性(染色体6P21HLA基因、非HLA基因)、吸烟、食用咸鱼等。

人口筛查

首选循环血浆EBV DNA检测。

临床表现和诊断

常见症状:颈部肿块、鼻出血、鼻塞、梗阻、听力丧失、颅神经麻痹等。

诊断:鼻内镜检查、活检、血浆EBV DNA检测。

临床分期

T和N分期:首选MRI; PET/CT更适合于检测颈部小淋巴结淋巴结转移。

M分期: PET/CT是鼻咽癌高危患者的远处转移的首选诊断方法;或常规检查(例如:胸部/腹部/骨骼扫描)。

伴随分期:血浆EBV DNA的检测。

临床治疗

放射治疗是非远处转移鼻咽癌的主要治疗方式;调强放疗(IMRT)是首选。

对于I期疾病,建议仅进行放疗。

对于II期或T3N0M0,可单独进行放疗,疗效不差于放化疗。

对于III-IVA期疾病,同步放化疗;建议加诱导/辅助化疗。在治疗中,最好加用诱导化疗,避免高危患者的远处转移;同步放化疗也是一种选择。

同步化疗推荐:顺铂每周一次或每3周一次;未进行诱导化疗时顺铂推荐剂量强度要≥200mg/m2

辅助治疗推荐:顺铂和氟尿嘧啶;一项正在进行的试验(NCT02958111)正在评估单剂卡培他滨(1300 mg/m2/d,维持1年)的节律辅助方案。

推荐的诱导治疗包括:多西紫杉醇+顺铂±氟尿嘧啶、顺铂+氟尿嘧啶和吉西他滨+顺铂等方案。

对于残留或复发疾病,可切除病灶或在放疗一年内无法再次放疗患者,手术(内窥镜下鼻咽切除术(或开放手术)是最好的选择。诺模预测模型图有助于确定理想的IMRT治疗方案。如果残留或复发的疾病既无法切除也不适合放疗,化疗是一个更好的选择。

寡转移患者:考虑根治性放疗,或原发肿瘤和立体定向放化疗消融放疗,或转移灶切除术联合全身治疗。

无局部治疗机会的转移性疾病:推荐一线治疗为吉西他滨+顺铂;抗PD-1抑制剂单独使用或联合化疗可分别作为二线和一线治疗,其治疗已显示出良好的疗效。

疾病监测

•在治疗后 12 周是评估肿瘤反应的最佳时间点。

•持续 EBV DNA 检测可预测局部和远转的失败;建议残留病灶在放疗后12 周活检有助于明确诊断。

•常见影像学检查:头颈部 MRI 和常规检查(如胸片、腹部超声,骨骼闪烁扫描)。

PET/CT 是区分放疗后改变和残留或复发的有效方法。

免疫治疗

检查点抑制剂免疫治疗前途广阔,因为鼻咽癌常伴有高PD-L1表达与丰度。

PD-1抑制剂已证明在治疗复发/转移性患者具有明显疗效,以及较小的毒副反应。

几个评估PD-1抑制剂治疗晚期或局部晚期疾病的随机3期试验正在进行中(NCT02611960、NCT03581786、NCT03707509、,NCT03427827、NCT03700476)。

未来挑战:筛选出有效免疫治疗反应的生物标志物;优化化疗/放疗/免疫治疗的组合。

参考文献:Lancet, june 6,2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30956-0

 

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