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肠道菌群与肺癌免疫治疗有何关系?气管镜介入技术又有新进展!张新教授一文详解

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*仅供医学专业人士阅读参考
第七届中山肺癌论坛开幕在即,速来参与!
2021年10月8日-10日,第七届中山肺癌论坛暨气管镜介入诊疗新技术学习班即将在上海召开,聚焦多学科模式下的肺癌综合诊疗——肺癌早期筛查和诊断有何进展?气管镜介入技术如何在肺部病灶中发挥更大的作用?医学界特邀大会主席复旦大学附属中山医院张新教授对肺癌精准诊断、治疗以及此次会议的亮点、特点进行分享。
 

 
靶向治疗基因检测需
“具体情况具体分析”
在精准医学、分类而治的背景之下,基因检测对于不管是初治还是复发的晚期肺癌患者都有较高的临床意义与价值,指导治疗方案、预测以及监测疗效,基因检测都发挥了一定作用。

张新教授谈到:“肺癌的靶向治疗是精准治疗的典型体现,除了被临床医生以及患者熟知的EGFR、ALK靶点以外还有ROS1、MET、RET、NTRK等突变比例较低的罕见靶点。EGFR、ALK的对应靶向药物给肺癌患者带来的生存益处已经‘不言而喻’,而随着研究和药物研发的不断进展,针对MET 14外显子跳跃突变、NTRK融合、RET等罕见突变的药物也不断横空出世。”
2020年美国国家综合癌症网络(NCCN)第一版非小细胞肺癌指南推荐肺癌患者应检测的靶点就包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、PD-L1及新兴靶点MET、RET、HER2,还有肿瘤突变负荷(TMB)。
基因检测范围以及手段的选择应该基于患者的基础病情而进行个体化的决策,比如肺癌初治的患者因为其复杂的突变情况出现概率小,通常会选择检测EGFR等常见基因,并且由于检测费用和周期的问题,检测手段也不必选择NGS(二代测序),选用PCR检测即可。
但如果是经一代、二代EGFR抑制剂治疗后发生继发性耐药的肺癌患者,NGS检测的必要性就突显了出来——因为NGS检测范围更广,可以一次性检测多种基因。通过NGS检测结果,临床医生能够发现患者的耐药机制,从而调整用药方案,使患者获得最优、最精准的治疗。

 
 
免疫治疗“更精准”时代仍是探索进行时
除了靶向治疗以外,免疫治疗在肺癌等各大癌种中的应用也越来越广泛,“对于筛选免疫治疗的适用人群,我经常会说有两个‘半’相对比较成熟的生物标志物,一个是PD-(L)1的表达状态。以帕博利珠单抗为例,在美国食品药品监督管理局(FDA)批准的NSCLC领域单药一线治疗适应证中,PD-L1表达检测[肿瘤比例评分(TPS)≥1%]均为伴随诊断和必要条件。
TMB可以算‘半个’,TMB高的患者可能更能从免疫治疗中获益;最后一个就是没有常见敏感驱动基因的突变,但这并不意味着患者接受免疫治疗无效,而是接受单药治疗时,靶向药物的疗效将优于免疫治疗。”张新教授解释道。
除此之外,张新教授指出:不少免疫治疗药物与化疗的组合已经获批了NSCLC一线治疗适应证,但当化疗与免疫联用时候,既往已经被证实的生物标志物如PD-L1表达状态预测价值究竟几何?亟需新研究、新数据来阐明。

 
气管镜介入技术不断发展,
“诊”与“疗”比翼齐飞
张新教授介绍到:“第七届中山肺癌论坛是由包括呼吸科、胸外科、病理科、放射科等多学科联合举办的,也是本次论坛的一大特色之一。值得一提的是,本次中山肺癌论坛同时也是气管镜介入诊疗新技术学习班。”
管镜介入技术的临床应用可以分为两个方面——诊断与治疗。各种原因引起的大气道、中央气道的狭窄,治疗方式受限,而介入技术能够采用消融或支架植入的方式使其再通,从而打破传统治疗的“桎梏”。除外单纯的气道狭窄,平滑肌过度增生引起的难治性哮喘也能够通过气管镜介入的方法,从而使得中小气道的收缩反应减弱,从而达到治疗的目的。
早期肺癌的主流治疗方式是手术,然而,许多患者因各种原因无法手术而选择替代治疗,经支气管镜介入技术因其侵入性更小且有更多治疗方式的选择,成为可行的替代疗法。张新教授介绍道,肺结节、晚期/转移性肺癌多发灶的射频消融、经气道介入治疗周围型肺癌的治疗、光动力学疗法、冷冻消融技术等等都是临床中越来越广的应用模式。
早年间肺外周病灶的活检阳性率较低,患者还需接受经皮肺穿刺等存在大出血、气胸等严重并发症的额外检查,但随着气管镜介入的操作技术和相关器械的不断发展,气管镜介入技术在肺癌病理诊断以及肺部病灶鉴别诊断上已经应用得非常广泛。

 
超声支气管镜检查(EBUS)能够通过超声定位支气管外的病变的具体位置,来清楚地显示气道外、纵隔内血管淋巴结以及占位性病变的关系。经支气管镜肺活检(transbronchiallung biopsy,TBLB)开展了多年,各种导航和超声确认技术的发展,外周肺病灶诊断阳性率不断提高,但由于包括X线透视等设备限制,我国高水平TBLB的普及性仍有待提高。

“除此之外还有一些包括感染的疑难杂症都可以通过气管镜介入技术解决,可以说过气管镜介入技术的诊断已经达到了肺部病灶的全覆盖。目前我们中心对外周肺结节气管镜活检的阳性率在75%-80%之间,同时我们也在不断优化流程,比如在现场开展快速的病理评估,从而提高活检的阳性率,病理考虑为肺腺癌时,可以尽早进行驱动基因的检测,从而节省时间。”张新教授谈到。

 
本次中山肺癌论坛暨气管镜介入诊疗新技术学习班上也将会展示手术演示、理论讲课、手把手教学等多方面的内容。
立足前沿,肠道菌群与肺癌免疫治疗有何联系?
张新教授将在本次中山肺癌论坛的第二天即10月9日带来题为“肠道菌群与肺癌免疫治疗”的精彩报告。

 
免疫治疗疗效的差别可归因于肿瘤的不同类型及患者的个体差异,近年来,肠道菌群参与调控免疫治疗以及以及潜在的分子机制等也成为了研究热点。

Nature Medicine曾发表了一项研究,研究结果提示双免疫联合疗法不良反应高的患者体内发现了特定的肠道菌群,这意味着,未来或许可以通过操纵肠道微生物群来治疗免疫联合疗法毒性,同时保持对联合治疗的超强反应。无独有偶,Science曾发表了粪便菌群移植(FMT)克服了黑色素瘤患者对抗PD-1治疗的耐药性的研究结果,顶尖期刊发表的相关研究皆印证了肠道菌群在免疫治疗疗效预测甚至干预的价值。
“除了在肿瘤治疗中的研究,肠道菌群在阿尔兹海默症、小儿多动症等方面的机制也逐渐被发掘和证实。”张新教授说到,“以往的每年中山肺癌论坛,我都会整理前沿、有临床价值的内容与大家分享,这也是开展会议的初衷和目的。

 
本次会议我也会汇集肠道菌群与肺癌免疫治疗疗效、不良反应、应用前景、临床决策策略等内容进行分享和介绍。令人期待的是我们科与消化科共同发起的肠道菌群与免疫治疗相关的临床研究也已经通过了医院伦理审查,不久会开始启动。
10月8日-10月10日,第七届中山肺癌论坛将在上海举行,进一步探讨肺癌多学科诊治进展及个体化治疗,张新教授谈到:“虽然只有半个小时的会议讲座可能会需要花费10-20个小时来整理相关内容,但只要是对学术有所帮助,我还是愿意与大家一起分享,第七届中山肺癌论坛,期待你的参与。

论坛日程

专家简介
张新 教授
主任医师、医学博士
复旦大学附属中山医院呼吸科副主任,
肺部肿瘤与呼吸介入科主任,
中华医学会呼吸分会介入学组委员,
中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委
,亚太医学生物免疫学会常务理事,
上海市抗癌协会呼吸肿瘤介入专委会副主任委员,
上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委员会副主任委员,
《上海医药》杂志编委

从事呼吸及肺癌诊疗工作29年,先后从事的研究工作有肺癌基因诊断及基因治疗、靶向与化疗的联合应用、肺癌液体活检、磁导航引导肺活检等,作为分中心PI参加多项国际临床试验。参编《实用内科学》等专著6部,发表论文三十余篇。


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