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免疫联合化疗“火力全开”,MSI-H晚期胰腺癌患者病情持续有效缓解

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*仅供医学专业人士阅读参考

韩超医生荣获百“例”挑一经典病例秀SHOW肝胆胰专场一等奖,且看韩超医生分享的病例如何惊艳全场。
百“例”挑一病例征集活动由北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国临床肿瘤学会(CSCO)主办、医学界传媒协办,通过病例征集的模式,搭建学术沟通桥梁,聚焦肿瘤规范化诊治,在广大中青年医生尤其基层医生中征集规范化诊治病例,推进肿瘤规范诊治进程。
9月25日-29日,第24届全国临床肿瘤学大会暨2021年CSCO学术年会召开。9月26日下午,在北京希思科临床肿瘤学研究基金会基层专场上,本届百“例”挑一项目的终评现场——经典病例秀SHOW(消化道&肝胆胰专场)正式亮相。

在肝胆胰专场,东部战区总医院秦叔逵教授、北京大学国际医院梁军教授、陆军军医大学西南医院梁后杰教授担任专场顾问,江苏省人民医院陈晓锋教授、浙江大学医学院附属第一医院方维佳教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院石燕教授、南京金陵医院龚新雷教授及同济大学附属东方医院薛俊丽教授担任导师团,对遴选出的病例进行点评与热点话题讨论。
 
经过激烈角逐,最终分享免疫联合治疗晚期胰腺癌病例的山东省新泰市人民医院韩超医生荣获肝胆胰专场一等奖。医学界肿瘤频道特对该病例的诊疗情况和专家点评内容进行整理和解读,以飨读者。

图1. 韩超医生病例分享

病例简介
基本情况:
患者男,68岁。
首次就诊日期:2020年7月。
主诉:上腹部疼痛3个月余,发现胰腺癌1周。
现病史:患者3个月前无明显诱因出现上腹部疼痛不适,自行口服质子泵抑制剂(PPI)等护胃药物治疗,效果差,疼痛呈进行性加重,1周前患者行胸腹部强化CT提示“胰腺癌伴肝脏多发转移”。
既往史:既往体健,少量吸烟饮酒史。
体格检查:
体能状况:PS评分为1分,NRS评分为3分,PG-SGA评分为2分,直接胆红素(DBIL)为5 ummol/L。
一般查体:全身浅表淋巴结未及肿大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及异常呼吸音及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心率75次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。
专科查体:腹平软,中腹部轻度压痛,未及包块,肝脾肋下未及,胆囊未及,墨菲斯征(Murphy)阴性;双肾区无压痛和叩击痛,麦氏点(Mc Burney)阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分。
实验室检查:癌胚抗原(CEA)>1000ng/ml,糖链抗原199(CA199)>1000KU/L。
影像学检查:考虑胰腺癌并肝内多发转移瘤,门静脉、脾动静脉,肝总动脉受累。

图2. CT检查结果
基因检测:高度微卫星不稳定(MSI-H),存在PALB2突变,未发现其他靶向治疗相关基因突变。
临床诊断:转移性胰腺导管腺癌(mPDAC),分期为cT4NXM1 Ⅳ期。
诊疗经过
根据2020年《CSCO胰腺癌诊疗指南》推荐,以及临床数据显示,肿瘤突变负荷(TMB)≥9mut/MB晚期胰腺癌患者接受免疫联合化疗的总生存期(OS)显著高于单纯化疗(14.6月vs 1.25月)[1,2],决定行替雷利珠单抗(200mg)+吉西他滨(1.6g d1,8)+奥沙利铂(150mg d2 q3w)的联合治疗。

2020年7月至2020年9月,患者接受该联合方案治疗2周期后,腹痛症状消失,NRS评分降至0-1分,CA199降至861KU/L,CEA降至77.77ng/ml,CT复查显示靶病灶总径较前缩小>30%,疗效评估为部分缓解(PR)。

图3. 治疗前、治疗2周期后CT检查结果

至2020年11月,患者已经接受5周期的替雷利珠单抗+吉西他滨+奥沙利铂的联合治疗。CA199继续下降,CEA继续稳定在低值。CT复查显示,原发肿瘤及部分肝转移瘤较前继续减少、缩小,疗效评估仍为PR。
图4. 治疗2周期后、5周期后的CT检查结果
截止到2021年3月,患者已完成8个周期的替雷利珠单抗+吉西他滨+奥沙利铂联合治疗,疗效评估仍为PR,此例患者的无进展生存期(PFS)长达8个月。
病例总结与分析
当今肿瘤治疗飞速发展,规范化的抗肿瘤治疗是基层医生给予患者的最好的治疗。本例晚期转移性不可切除胰腺癌患者的基因检测结果显示为MSI-H,以2020年CSCO胰腺癌诊疗指南为指导,确定选择替雷利珠单抗+吉西他滨+奥沙利铂的联合方案,治疗8个周期后患者病情持续PR,PFS长达8个月,PFS获益最终能否转化为OS获益需要进一步的观察。

图5. 治疗期间肿瘤标记物水平的变化
免疫联合化疗为我们提供了新的治疗思路,有望成为治疗mPDAC的一线方案。本例患者为”热肿瘤“,但更多的患者为”冷肿瘤“。下一步值得医学界关注和研究的是,如何通过免疫联合放化疗或其他方法,将“冷肿瘤”转变为“热肿瘤”,为PD-1/PD-L1抑制剂的应用提供更多的微环境支持。
特邀导师点评与提问
图6. 特邀导师薛俊丽教授点评与提问
作为特邀导师,薛俊丽教授点评指出,韩超医生在病例报告中阐述了临床数据和权威指南推荐,为本病例增添光彩。薛俊丽教授提出两个问题:

①乔布斯罹患的是胰腺神经内分泌肿瘤,与本例的胰腺导管腺癌在治疗上有何不同?


②目前,胰腺神经内分泌肿瘤的免疫治疗研究有哪些新进展?

韩超医生回答道,对于胰腺神经内分泌肿瘤,与胰腺导管腺癌在治疗方面有着本质上的区别。胰腺神经内分泌肿瘤的化疗药物以铂类为主,常选择的方案包括含有依托泊苷的EP方案等,而对于胰腺导管腺癌,2020年CSCO指南推荐的一线化疗药物有吉西他滨、白蛋白紫杉醇、铂类和替吉奥。

 
免疫治疗在胰腺神经内分泌肿瘤的应用较为棘手,韩超医生表示在阅读文献的过程中,暂时未发现较新的、令人印象深刻的研究进展。

参考文献:
[1]2021版《中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌诊疗指南》.
[2]Daniel John Renouf,et al. CCTG PA.7 trial.2021ASCO-GI Abstract 411

*此文仅用于向医学人士提供科学信息,不代表本平台观点

 

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