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免疫联合化疗的新辅助治疗表现出色,食管癌患者术后病理完全缓解

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李锐凯医生荣获百“例”挑一经典病例秀SHOW消化道专场一等奖,且看李锐凯医生分享病例的亮点以及导师如何点评。

百“例”挑一病例征集活动由北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国临床肿瘤学会(CSCO)主办、医学界传媒协办,通过病例征集的模式,搭建学术沟通桥梁,聚焦肿瘤规范化诊治,在广大中青年医生尤其基层医生中征集规范化诊治病例,推进肿瘤规范诊治进程。

9月25日-29日,第24届全国临床肿瘤学大会暨2021年CSCO学术年会召开。9月26日下午,在北京希思科临床肿瘤学研究基金会基层专场上,本届百“例”挑一项目的终评现场——经典病例秀SHOW(消化道&肝胆胰专场)正式亮相。

在消化道专场,同济大学附属东方医院李进教授、中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授、北京大学肿瘤医院沈琳教授担任专场顾问,北京大学肿瘤医院张小田教授、中山大学肿瘤防治中心陈功教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院刘静教授、上海交通大学附属第一人民医院黄陈教授及中山大学肿瘤防治中心蔡木炎教授担任导师团,对遴选出的病例进行点评与热点话题讨论。
 
经过激烈角逐,最终分享食管癌新辅助临床治疗经典病例的广东省潮州市中心医院李锐凯医生荣获消化道专场一等奖。医学界肿瘤频道将为大家详细解读该病例的诊疗经过以及专家点评,希望为诸位的临床诊疗提供借鉴和思路。

图1. 李锐凯医生病例分享
病例简介

基本情况:71岁男性患者,因“进行性吞咽梗阻4个多月”入院就诊。
现病史:该患者于2020年11月份开始出现“进行性吞咽梗阻感”,服用中药治疗后症状无明显缓解,于2021年3月就诊。行胸部CT示:食管肿块考虑占位性病变;胃镜提示:胸中段食管鳞癌;发病以来无明显胸痛胸闷,体重下降约2KG。
体格检查:全身浅表淋巴结未扪及肿大,心肺检查未发现异常,肝脾肋下和腹部未扪及肿块,PS评分为0分。
实验室检查:血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质等各项生化检查正常,血气分析结果正常,甲状腺功能正常。
影像学检查:心脏彩超射血分数为78%;CT显示:食管中段明显增厚,左主支气管后壁界限不清,考虑浸润,纵隔未见明显肿大的淋巴结。
图2. CT检查结果
胃镜检查:距门齿25cm处可见肿块,浸润食管环周,胃镜未能通过。
图3. 胃镜检查结果
病理学检查:证实为食管鳞癌。

图4. 病理学检查结果
临床诊断:胸中段食管鳞癌(T4bN0M0,Ⅳa期 )。
诊疗经过
患者拒绝放疗,在2021年3月5日、2021年3月26日、2021年4月16日,患者分别行白蛋白紫杉醇(400mg)+顺铂(60mgd1 30mgd2)+替雷利珠单抗(200mg)的新辅助治疗,共3个周期。3个疗程的新辅助治疗之后,未发现明显的毒副作用,患者吞咽梗阻等症状明显改善,各项指标正常,一般情况好,PS评分为0分,肿块明显缩小,符合手术要求。

图5. 新辅助治疗前后CT检查结果
2021年5月18日,患者在气管内插管麻醉下行胸腹腔镜联合三切口食管癌根治术。术中见病灶位于T6水平以下长约3cm,予以食管病灶切除,食管-胃左颈部吻合,食管旁、下纵膈、隆突、双侧喉返神经链、胃左、贲门淋巴结清扫,手术过程顺利。术后病理检查结果显示为病理完全缓解(pCR)。
图6. 病理检查报告单
病例总结与分析

本例71岁男性患者确诊为食管鳞癌(T4bN0M0 Ⅳa期),单纯手术治疗的预后差,手术切除后食管癌患者复发率高达16%-47%[1]2021年《CSCO食管癌诊疗指南》指出,对于可切除局部晚期食管癌,推荐术前行新辅助/辅助治疗,可进一步提高患者生存率[2]。目前,术前新辅助治疗已经成为可切除食管癌患者的标准治疗,术前新辅助放/化疗治疗反应的程度与预后密切相关[2]。近年来,PD-1单抗带来客观缓解率(ORR)的提升,相比于传统化疗药物进一步降低肿瘤负担,免疫新辅助治疗有望使患者进一步获益。

免疫治疗在新辅助/围手术期食管癌治疗中正在开展的研究,以免疫联合放化疗的Ⅰ/Ⅱ期研究为主。在我国较为受到关注的研究是来自上海瑞金医院的PALACE-1研究,结果显示帕博利珠单抗+同步放化疗的pCR率为55.6%,该pCR率相比NEOCRTEC5010研究有相当大的提升,期待PALACE-2研究结果的公布[3]

本例食管癌患者接受3周期的白蛋白紫杉醇+顺铂+替雷利珠单抗的新辅助治疗后,肿瘤退缩明显,临床症状明显改善,顺利接受手术治疗,术后疗效评价为pCR。免疫治疗期间,患者整体耐受性良好,未发生严重不良反应。总体而言,该患者从新辅助免疫联合化疗方案中明显获益。

特邀导师点评与提问
图7. 特邀导师张小田教授点评与提问
作为特邀导师,张小田教授向李锐凯医生提出三个问题:

①术前检查充分吗?是否还有补充的检查手段?


②术前新辅助放疗的证据充分,患者为何拒绝放疗?


③免疫新辅助治疗中,需要关注哪些不良反应?

李锐凯医生回答道,由于入住医院设备的限制和患者经济状况的考量,术前检查不是完全充分。对于T4b期食管癌患者,推荐进行超声内镜检查。对于局部晚期患者,经济条件尚可的话,也可进行PET-CT检查。对于第二个问题,李锐凯医生解释道,该患者存在家族史,患者的一位食管癌亲属在放疗后效果不佳甚至感到痛苦,因此该患者坚决拒绝放疗。

 
至于免疫治疗过程中的不良反应,李锐凯医生表示,随着免疫检查点抑制剂进入医保,药物普及性大大提高,不良反应逐渐受到大众的关注,其中需要警惕免疫相关肺炎、心肌炎、肝功能损害的发生。因此,患者在免疫治疗前需要进行甲状腺功能、肝肾功能、肺功能、心脏射血分数和影像学等方面的检查。
最后,张小田教授补充了自己的观点,她认为本例患者可以进行气管镜检查,观察气管黏膜是否受到侵犯。T4b期患者接受根治性手术后复发风险较大,在条件允许的情况下推荐进行PET-CT检查;如果条件不允许,可以进行骨扫描和核磁检查。
参考文献:

 
[1]Jung HK, et al. PLoS One. 2020 Apr 10;15(4):e0231456.

 
[2]2021版《中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南》.

 
[3]Li C, Zhao S, Zheng Y, Han Y, Chen X, Cheng Z, Wu Y, Feng X, Qi W, Chen K, Xiang J, Li J, Lerut T, Li H. Preoperative pembrolizumab combined with chemoradiotherapy for oesophageal squamous cell carcinoma (PALACE-1). Eur J Cancer. 2021 Feb;144:232-241

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