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DRG下的肺癌管理(中)-慢病管理支撑点之分级诊疗

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*仅供医学专业人士阅读参考

前言

受益于完善的 DRG 支付制度,规范的临床路径及合理的分级诊疗制度, 近年来欧美国家肺癌的防治效果显著。而我国近年来肺癌死亡率逐年上升,医疗费用远超人均 GDP 水平。本文在 CHS-DRG 医疗支付改革的背景下,讨论肺癌的分级诊疗,为提高我国肺癌患者的诊疗及管理提供参考。

肺癌分级诊疗

根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的治疗意见》,我国的分级诊疗模式为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。对于肺癌这种超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,基层医疗卫生机构应为患者提供转诊服务,由三级医院提供诊疗服务。在病情进入稳定期后,由三级医院转诊至二级医院。二级医院或者基层医疗机构为患者提供治疗、康复和护理服务(图1)。

图1 肺癌分级诊疗流程图

肺癌有望“慢病管理”

随着三代 EGFR TKI 奥希替尼被纳入晚期及转移性非小细胞肺癌的一线治疗,晚期肺癌患者生存获益显著提升。2019 ESMO 公布了一项奥希替尼与吉非替尼的头对头比较,即 FLAURA 研究。该研究发现[1],奥希替尼将患者的总生存期从 31.8 个月延长至 38.6 个月,具有显著的统计学差异。

而且在该研究中[1],奥希替尼组连续 3 年持续用药的患者比例是吉非替尼组的 3 倍左右,即奥希替尼可以让更高比例的患者连续 3 年持续用药。EGFR 突变是非小细胞肺癌的主要突变类型,尤其在亚裔非吸烟女性中比例更高[2]因此,针对 EGFR 突变的奥希替尼在一线治疗中的使用有望实现我国肺癌患者的慢病管理。

DRG 策略下,合理的分级诊疗模式

是肺癌慢病管理提供强有力支撑


早在 2015 年,国务院办公厅就要求各省市建立分级诊疗制度,以促进医疗资源合理配置,基本医疗卫生服务均等化。但由于我国基层医疗服务能力薄弱,各级医院临床路径尚不统一规范,区域协同能力差等因素,至今尚未建立完善的分级诊疗制度[4]

 
DRG 的实施将鼓励医院转变经济运营模式,由扩大收入为中心转变为成本管控为中心,以实现降本增效。这种打包支付方式促进大医院将医疗资源集中在疑难重症上,将技术难度小的常见病下移至二级医院和县级医院,有利于分级诊疗制度的形成。

DRG 策略下,肺癌的分级诊疗应注意以下几点:

(一)医保差别支付政策应向基层倾斜

为了鼓励病情稳定期参保肺癌患者从三级医院转诊至下一级医疗机构,应拉开不同级别医疗机构的报销比例差距,将医保基金向下级及基层倾斜。另外,我国多地拟出台的医保报销政策中也计划对通过“基层转诊”至大医院的患者可提高医保报销比例。

 
欧美国家防治肺癌的经验也表明,大力发展基层医疗机构,不仅可为肺癌患者提供便捷、连续有效的基本医疗服务,还有利于实现病人合理分流,节省医疗费用。因此在实施 DRG 医疗支付时,应完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构及二级医院的医保支付比例,以适应分级诊疗体系的要求。

(二)规范各级医院对肺癌诊疗的认识

在肺癌分级诊疗体系中,三级医院重点保障急危肺癌患者的诊疗,提供技术难度较大的手术操作及治疗方案。二级医院主要接收三级医院转诊的恢复期及稳定期肺癌患者。基层医疗机构主要承担向上转诊的服务及病情稳定的晚期肺癌患者的基础治疗和护理服务。

 
目前我国各级医院医务人员对晚期肺癌治疗方案的认识参差不齐,尤其是靶向治疗的药物选择。最新的 NCCN NSCLC 指南(2020 年第三版)[3]指出,EGFR 突变阳性晚期 NSCLC 患者一线治疗有五种药物可以选择,包括奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼及达克替尼,其中奥希替尼是 EGFR 阳性突变患者一线治疗的优先推荐。

在晚期非小细胞肺癌患者的治疗中,奥希替尼对于延长生存时间十分重要。因此在肺癌的分级诊疗中应加强各级医院医务人员对晚期肺癌靶向治疗的认识,尤其是奥希替尼的一线治疗方案。各省市在实施 DRG 医疗付费时,应建立区域内统一的肺癌 DRG 分组标准,并制定组内医疗处置规范,供区域内各级医院参考执行。

 
统一的诊疗标准不仅有助于畅通不同级别、不同类别医疗机构间的有序转诊,还有助于推进同级医疗间检查检验结果互认,从而控制额外的检查费用。

(二)加强区域医疗分工协作

由于基层医疗卫生服务能力不足,现有肺癌检查检验水平有限,且配备使用药品品种及数量较少,靶向治疗药物更是罕有,不利于病情稳定期肺癌患者的基层管理。

 
因此各省市在完善肺癌分级诊疗体系时,应构建医疗联合体的分工协作模式,加强基层医疗机构与二级以上医院的用药衔接。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。同时鼓励上级医院出具药物治疗方案,在下级医院或者基层医疗机构实施治疗。

另外《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确指出基层医疗机构的服务定位包括晚期肿瘤患者的治疗和护理服务。这就要求下级医院或者基层医疗机构应配备适应晚期肺癌的治疗药物,尤其是可显著延长生存时间的三代 EGFR-TKI 奥希替尼,以满足晚期肺癌患者的用药需求。此外各省市在进行肺癌 DRG 医疗支付改革时,应考虑基层医疗机构应配备使用的药品、耗材等资源消耗,合理划分付费标准,以促进医疗资源有效下沉。

小 结

在 DRG 医疗支付改革不断推进的当下,完善肺癌分级诊疗体系,不仅有助于形成科学合理的就医秩序,而且可辅助 DRG 策略实现医疗资源合理分配的目标。

数据来源及参考:

 
[1].Soria J-C, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine 2018; 378(2): 113-25.

 
[2].Vishwanathan K, So K, Thomas K, Bramley A, English S, Collier J. Absolute Bioavailability of Osimertinib in Healthy Adults. Clinical Pharmacology in Drug Development 2019; 8(2): 198-207.

 
[3].(2020.V3)NCCN 临床实践指南:非小细胞肺癌. National Comprehensive Cancer Network, 2020.

 
[4].李显文. 对我国分级诊疗模式相关问题的思考. 卫生经济研究 2015; (3): 19-20.

上述内容仅供医学专业人士阅读

审批编号CN-68498过期日期2021-11-12
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