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纯磨玻璃结节切还是不切?CT筛查多久一次?一文为你解惑

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*仅供医学专业人士阅读参考

关于肺结节管理,“国际权威”和“中国特色”,你pick哪一个?
近年来,肺部CT检测在体检中的应用越来越普遍,越来越多接受体检的人在CT报告中发现肺部长出了结节,这不仅使得患者高度紧张,临床医生也同样备受困扰。
2021年10月8日-10日,第七届中山肺癌论坛在上海顺利召开,在此期间“医学界肿瘤频道“设立名医功夫茶特别现场,特邀大会嘉宾——复旦大学附属中山医院胸外科王群教授就有关肺结节随访策略的问题进行了讨论分享。

图1:王群教授在中山肺癌论坛名医功夫茶现场

国内对于纯磨玻璃结节诊疗具有“中国特色”

肺结节根据病灶数量可分为孤立性(单个病灶)与多发性(2个及以上的病灶),根据病灶大小可分为微小结节(长径≤5 mm)、小结节(长径在5-10 mm)以及结节(长径在10-30 mm),而根据病灶密度又可将肺结节分为实性肺结节和亚实性肺结节,后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节(又称混杂结节)。当患者发现肺部存在结节后,要如何进行处理是每位肿瘤临床工作者都要面对的一个问题。

王群教授在采访中谈到:“目前国外有很多关于肺小结节,尤其是纯磨玻璃结节的诊疗指南,其中最经典的当属Fleischner学会发布的肺小结节指南。美国国家综合癌症网络(NCCN)临床实践指南、美国胸科医师协会(ACCP)指南都在引用《2017肺结节Fleischner指南》当中的精华内容,从而为临床做出指导。”
以最为国内肿瘤临床工作者所熟知的NCCN指南为例,目前《NCCN肺癌筛查临床实践指南》[1]以及《NCCN肺癌筛查患者指南》[2]对于不论是高危人群经筛查后发现还是非高危人群偶然发现的纯磨玻璃结节的处理建议均更偏向于随访,而非进一步的手术干预。

表1:2020版NCCN肺癌筛查指南对于磨玻璃结节随访策略推荐

根据世界卫生组织(WHO)发布的“WHO(2021)肺肿瘤组织学分类”显示,纯磨玻璃结节所对应的原位腺癌已被剔除出恶性肿瘤范畴,归入至腺体前驱病变范畴,归类为腺体损害前病变[3]。这也印证了纯磨玻璃结节确实是一个良性病变,是不必急于进行手术干预的。
对于部分实性结节,NCCN指南则一直沿用过去的指导意见,推荐结节实性成分≥6 mm时再进行手术干预[1]
表2:2020版NCCN肺癌筛查指南对于部分实性结节随访策略推荐

但是我国的肺癌疾病谱与美国有较大差别,国内很多医疗中心对持续存在8 mm以上纯磨玻璃结节的患者便提出或进行手术干预,对于部分实性结节同样提倡尽早干预,这与NCCN指南的指导意见是有差异的。
王群教授强调:“《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》[4]对I-IV期非小细胞肺癌的临床指导意见与NCCN指南有高度的一致性,但其对于肺结节的处理策略并没有明确规定,而一些国内期刊上发表的共识文件与国际主流指南的规定存在一定出入,进而形成了这种‘中国特色’。”

很多关于肺结节的问题仍缺少数据支持

王群教授指出:“目前国内指南、共识内对于纯磨玻璃结诊疗的指导意见相对‘超前’,多数肺外周6 mm以上的肺结节便提前进行干预。对于这种与国际主流指南推荐内容不相符的临床实践策略,需要进行相关研究为其提供证据支持。”

对于国内肺结节诊疗策略的争议,王群教授谈道:“在对80岁以下,发现直径<20 mm肺部磨玻璃结节的患者进行随访后发现,每年仅有不到1%的患者的病灶会出现进展或变化,表明纯磨玻璃结节是一种非常稳定的病变。而与纯磨玻璃结节相比,部分实性结节的患者病灶发生变化的比例略有提升,但其发生变化的几率也很低。因此国内这种略显“激进”的诊疗策略,其实尚存争议。

图2:王群教授在中山肺癌论坛名医功夫茶现场
除此之外,育龄妇女如果发现纯膜玻璃结节是否会影响其备孕也是很多人关注的热点问题。当年轻女性体检发现了纯膜玻璃结节后,无论是否需要进行临床干预均会为其心理、生理带来很大影响。此外,怀孕后的体内内环境改变是否会加速结节发展、变化也让肿瘤临床工作者心有疑虑,但目前尚缺乏相关证据支持。

为此,王群教授团队开展了一项相关研究,研究纳入了发现纯磨玻璃结节的怀孕或备孕妇女,并采用铅衣、铅板等措施为研究对象进行防护性CT检查,并严格遵照NCCN指南推荐的随访时间进行研究,目前已入组70余例患者,并有近20位孕妇成功生育,相信未来此研究数据结果会为填补上这一争议问题的空白。

1-2年进行一次筛查即可,不必过度干预

随着低剂量螺旋CT(LDCT)的普及,肺磨玻璃结节检出率也越来越高,这也带来了“普通人群是否也需要进行CT检测?”的问题。对此,王群教授表示:“过往相关研究表明,与传统X光片检测相比,CT检测的确可以降低肺癌高危人群的死亡率,但目前并没有证据表明普通人群也可以从CT筛查中获益。

关于这个问题,也有相关研究或评论指出,为普通人群进行CT检测可能会进一步提高肺结节检出率,但同时也可能引起过度诊断、过度医疗等问题。目前,国际主流指南并不主张对40岁以下的非高危人群进行CT筛查,与此同时,纯磨玻璃结节非常稳定,过度干预反而会为年轻非高危人群徒增心理负担。
但王群教授同时表示,随着人们生活条件的不断提升,进行CT筛查也不能称之为“坏事”,检出肺结节后要如何如何面对、处理才是问题的关键。
根据NCCN指南的相关推荐,非高危人群首次检出纯磨玻璃结节后,可定期1年1次进行随访,并不需要过早采取临床治疗措施进行干预。

 
王群教授强调:“对于肺癌非高危人群,每1-2年进行一次CT筛查或复查,是非常安全有效的检测策略,不必急于采取药物、手术等治疗手段进行干预!”
专家简介

王群 教授
王群,1987年毕业于上海医科大学(现复旦大学医学院),主任医师,教授,博士生导师,复旦大学附属中山医院胸外科学科带头人。

中华医学会胸心血管外科学分会委员兼胸腔镜学组副组长、英国皇家外科学院fellow(FRCS)、中国抗癌协会食管癌专业委员会常委、中国抗癌协会肺癌专业委员会常委、研究型医院学会胸外科学专业委员会副主委、卫生部内镜专业技术考评委员会胸心外科分会常委、上海市医学会胸外科专科分会副主任委员、上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会副主任委员。
作为主要参与人获得国家科学技术进步二等奖、中华医学科技一等奖、华夏医学科技奖一等奖。发表论文近一百篇,其中SCI论文70余篇。
担任ATS中文版杂志、中华胸心血管外科杂志、中华胃肠外科杂志、中国胸心血管外科临床杂志、上海医学杂志及Journal of Thoracic Disease等杂志编委。

中国最早开展腔镜微创治疗的胸外科医生之一,引领了微创亚肺叶切除和肺叶切除的开展和普及。精通普胸外科各种常见疾病以及罕见病的诊治,对各类胸外科常规手术及复杂手术有着丰富的临床经验,尤其对肺癌、食管癌等疾病有较高的造诣,提倡肺癌、食管癌的规范化治疗,特别注重对肺癌、食管癌手术淋巴结清扫的彻底性。长期致力于肺部磨玻璃结节的规范化治疗,开展了多项关于肺部磨玻璃结节随访的前瞻性多中心临床试验。

参考文献:

[1]NCCN Guidelines for Patients.Lung Cancer Screening,2020 https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung_screening-patient.pdf

[2]Lung Cancer Screening,Version 1.2021,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf

[3]WHO Classification of Tumours Editorial Board.WHO classification of tumours.Thoracic Tumours[M].5th ed.Lyon:IARC Press,2021.

[4]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南(2020)

本文首发:医学界肿瘤频道
本文作者:梁烨
报道专家:复旦大学附属中山医院胸外科 王群教授
责任编辑:Sweet
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