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JCO2021:食管癌同步放化疗中剂量与体积的关系及影响(争鸣)

近年来,放疗剂量的增加,如立体定向消融放疗,可获得较好的治疗效果。这符合放射肿瘤学的肿瘤局部控制与剂量成正比的基本原则。

但是,Hulshof等人最近发表的Ⅲ期ARTDECO研究似乎与此相悖。较好的3年局部无进展生存率(53% vs 59%)并没有转化为生存获益。目前已有两个食管癌放化疗剂量递增阴性的Ⅲ期试验,一切似乎都在说:放射治疗剂量递增在食管癌放疗中没有得到获益。

然而,对于优化放疗方案而言,照射体积和剂量同样重要,这一点对于放疗专业人员来讲尤需关注。立体定向放疗很能说明了这一点,这一技术将高效的治疗剂量与小而精确的靶体积完美地结合在一起。

通过对食管癌的放化疗阴性试验结果的分析, INT 0123试验一直因其无法解释的早期过高死亡率而受到质疑,这一试验的两种治疗方案相同,与当今标准方法相比,其放疗技术已经过时。而ARTDECO试验所采用的分期和放疗技术都是最新指南所推荐的。但与食管癌新辅助放化疗的CROSS阳性研究相比,需要关注的是,,覆盖区域淋巴结照射野相当大,导致低剂量治疗体积也不可避免的增大。

为了阐明胸部大体积照射对预后的影响,我们可以参考胸部肿瘤另一个肿瘤(非小细胞肺癌)照射体积的效果,自从2007年《临床肿瘤学杂志》发表的一篇影响深远的论文以来,选择性淋巴结引流区照射在分期充分的患者中越来越被放弃,而是更多采用淋巴结野及野照射。

最近,国际多中心随机化临床试验证实,PET引导下肿瘤靶区局部加量照射,能获得更高的局部肿瘤控制,而在加量区外并没有区域复发,,同时也没有明显的毒性增加。因此,局部晚期非小细胞肺癌的标准放疗靶区不再包含阴性的淋巴结引流区。

ARTDECO临床试验的主要研究终点是局部无进展生存(LPFS)。这样的终点高度依赖于后续随访和组织病理学证实的频率,但这一试验没有提供相关数据。标准剂量组的3年局部无进展生存(LPFS)率为70%,而高剂量组为73%(无显著差异)。

标准剂量组和高剂量组的3年局部区域无进展生存率分别为 52% 和 59% (P = 0.08),其结论是在食管癌的根治性放化疗中,对原发肿瘤的辐射剂量增加至61.6 Gy并没有导致超过50.4 Gy的局部控制显着增加。然而,应该注意的是,作为第一个复发部位观察到的相对较低的局部复发数量使该试验的有效性降低了32%。

此外,在ARTDECO试验中,同时发生的死亡和局部复发前的区域和远处复发导致有效样本量的减少,进一步削弱了该试验的效力。同时在这项试验中观察到的远端进展也比局部复发多。

随着全身治疗的进展,更小的放疗体积本身就具有优势。除了较低的毒性外,它们可能为更多未受辐射的淋巴结和淋巴细胞的抗肿瘤免疫反应提供更多的空间。改进的全身治疗加上精确的局部强化放疗,这一新组合可能最终导致总体生存率的提高。在未来,这样的概念可能也适用于食管癌,使更优的治疗成为可能。

我们对ARTDECO试验的结论是,这一试验的主要终点局部无进展生存非常有效,以至于该试验在检测预期危险比效力明显不足。

在食管癌新辅助放化疗试验中也有同样的问题,由于局部和远处进展同时存在风险,因此在局部晚期食管癌中,强化局部治疗的优势并未得到充分的证实。

根据我们的观点,对于局部复发风险较高或远处转移风险较低的局部晚期食管癌患者,放疗剂量递增仍值得研究。尽管缺乏有效的预后因素,PET-CT引导放疗是很有希望的,值得后续深入研究。

参考文献

Interactions Between Dose and Volume in Chemoradiotherapy of Esophageal Cancer.Journal of clinical oncology. 2021 Sep 23;:JCO2101579

 

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